Глазные болезни - [31]

Для формирования нормального (устойчивого) бинокулярного зрения необходимы следующие условия:

■ Достаточная острота зрения обоих глаз (не менее 0,4), при которой формируется четкое изображение предметов на сетчатке.

■ Свободная подвижность обоих глазных яблок. Именно нормальный тонус всех двенадцати глазодвигательных мышц обеспечивает необходимую для существования бинокулярного зрения параллельную установку зрительных осей, когда лучи от рассматриваемых предметов проецируются на центральные области сетчатки. Такое положение глаз обеспечивает ортофорию (греч. optos – прямой, foros – несущий). В природе ортофория наблюдается достаточно редко, в 70–80% случаев встречается гетерофория (греч. geteros – другой), считающаяся проявлением скрытого косоглазия. Это состояние обоих глаз характеризуется тем, что в покос они могут принимать такое положение, при котором зрительная ось одного глаза отклоняется или кнутри (эзофория), или кнаружи (экзофория), или кверху (гиперфория), или книзу (гипофория). Причиной гетерофории считается неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц, т. е. мышечный дисбаланс. Однако в отличие от явного косоглазия при гетерофории сохраняется бинокулярное зрение благодаря существованию фузионного рефлекса. В ответ на появление физиологического двоения из коры головного мозга поступает сигнал, мгновенно корригирующий тонус глазодвигательных мышц, и два изображения предмета сливаются в единый образ. Патология глазодвигательного аппарата является одной из основных причин утраты бинокулярного зрения. Степень гетерофории, выражаемая в призменных диоптриях, определяется величиной отклонения зрительной линии одного из глаз от точки фиксации.

■ Равные величины изображений в обоих глазах – изейкония. Следует отмстить, что при неравенстве величин изображений (анизейкония) 1,5–2,5% возникают неприятные субъективные ощущения в глазах (астенопические явления), а при анизейконии 4–5% и более бинокулярное зрение практически невозможно. Разные по величине изображения возникают при анизометропии – разной рефракции двух глаз.

■ Нормальная функциональная способность сетчатки, проводящих путей и высших зрительных центров.

■ Расположение двух глаз в одной фронтальной и горизонтальной плоскости. При смещении одного глаза во время травмы, а также в случае развития воспалительного или опухолевого процесса в орбите нарушается симметричность совмещения полей зрения, утрачивается стереоскопическое зрение.

Существует несколько простых способов определения бинокулярного зрения без использования приборов.

Первый заключается в надавливании пальцем на глазное яблоко в области век, когда глаз открыт. При этом появляется двоение, если у пациента имеется бинокулярное зрение. Это объясняется тем, что при смещении одного глаза изображение фиксируемого предмета переместится на несимметричные точки сетчатки.

Второй способ – опыт с карандашами, или так называемая проба с промахиванием, в ходе которой наличие или отсутствие бинокулярности выявляют с помощью двух обычных карандашей. Пациент держит один карандаш вертикально в вытянутой руке, врач – другой в том же положении. Наличие бинокулярного зрения у пациента подтверждается в том случае, если при быстром движении он попадает кончиком своего карандаша в кончик карандаша врача.

Третий способ – проба с "дырой в ладони". Одним глазом пациент смотрит вдаль через свернутую из бумаги трубочку, а перед вторым глазом помещает свою ладонь на уровне конца трубочки. При наличии бинокулярного зрения происходит наложение изображений и пациент видит в ладони отверстие, а в нем предметы, видимые вторым глазом.

Четвертый способ – проба с установочным движением. Для этого пациент сначала фиксирует взгляд обоими глазами на близко расположенном предмете, а затем один глаз закрывает ладонью, как бы "выключая" его из акта зрения. В большинстве случаев глаз отклоняется к носу или кнаружи. Когда глаз открывают, он, как правило, возвращается на исходную позицию, т. е. совершает установочное движение. Это свидетельствует о наличии у пациента бинокулярного зрения.

Для более точного определения характера зрения (монокулярное, одновременное, неустойчивое и устойчивое бинокулярное) в клинической практике широко используют аппаратные методы исследования, в частности общепринятую методику Белостоцкого–Фридмана с применением четырехточечного прибора "Цветотест ЦТ–1" (Россия). На его экране светятся четыре точки: белая, красная и две зеленые. Обследуемый смотрит через очки с красным стеклом перед правым глазом и зеленым перед левым. В зависимости от того, какие ответы выдает пациент, находясь на расстоянии 5 м, можно точно установить наличие или отсутствие у него бинокулярного зрения, а также определить ведущий (правый или левый) глаз.

С целью определения стереоскопического зрения часто применяют "Fly"–стереотест (с изображением мухи) фирмы "Titmus Optical" (США). Для установления величины анизейконии используют фазоразделительный гаплоскоп. В ходе исследования пациенту предлагают объединить два полукруга в полный бесступенчатый круг, меняя величину одного из полукругов. За величину имеющейся у пациента анизейконии принимают процентное отношение величины полукруга для правого глаза к величине полукруга для левого глаза.