Глазные болезни - [24]
Волокна, отходящие от парных мелкоклеточных ядер, через ресничный узел иннервируют мышцу сфинктера зрачка (m. sphincter pupillae), а отходящие от непарного ядра – ресничную мышцу.
Рис. 3.15. Иннервация наружных и внутренних мышц глаза [по R. Bing, В. Bruckner, 1959].
Посредством волокон медиального продольного пучка ядра глазодвигательного нерва связаны с ядрами блокового и отводящего нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва и передними рогами спинного мозга. Благодаря этому обеспечиваются согласованные рефлекторные реакции глазного яблока, головы, туловища па всевозможные импульсы, в частности вестибулярные, слуховые и зрительные.
Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проникает в глазницу, где в пределах мышечной воронки делится па две ветви – верхнюю и нижнюю. Верхняя топкая ветвь располагается между верхней прямой мышцей и мышцей, поднимающей верхнее веко, и иннервирует их. Нижняя, более крупная, ветвь проходит под зрительным нервом и делится на три веточки – наружную (от нее отходит корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю и внутреннюю (иннервируют соответственно нижнюю и внутреннюю прямые мышцы). Корешок (radix oculomotoria) несет в себе волокна от добавочных ядер глазодвигательного нерва. Они иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка.
Блоковый нерв (n.trochlearis, IV пара черепных нервов) начинается от двигательного ядра (длина 1,5–2 мм), расположенного на дне сильвиева водопровода сразу же за ядром глазодвигательного нерва. Проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель латеральнее мышечной воронки. Иннервирует верхнюю косую мышцу.
Отводящий нерв (n.abducens, VI пара черепных нервов) начинается от ядра, расположенного в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь внутри мышечной воронки между двумя ветвям и глазодвигательного нерва. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.
Лицевой нерв (n.facialis, n.intermediofacialis, VII пара черепных нервов) имеет смешанный состав, т. е. включает не только двигательные, но также чувствительные, вкусовые и секреторные волокна, которые принадлежат промежуточному нерву (n.intermedins Wrisbergi). Последний тесно прилежит к лицевому нерву на основании мозга с наружной стороны и является его задним корешком.
Двигательное ядро нерва (длина 2–6 мм) расположено в нижнем отделе варолиева моста на дне IV желудочка. Отходящие от него волокна выходят в виде корешка на основание мозга в мостомозжечковом углу. Затем лицевой нерв вместе с промежуточным входит в лицевой канал височной кости. Здесь они сливаются в общий ствол, который далее пронизывает околоушную слюнную железу и делится па две ветви, образующие околоушное сплетение – plexus parotideus. От него к мимическим мышцам отходят нервные стволы, иннервирующие в том числе круговую мышцу глаза.
Промежуточный нерв содержит секреторные волокна для слезной железы. Они отходят от слезного ядра, расположенного в стволовой части мозга и через узел коленца (gangl.geniculi) попадают в большой каменистый нерв (n.petrosus major).
Афферентный путь для основной и добавочных слезных желез начинается конъюнктивальными и носовыми ветвями тройничного нерва. Существуют и другие зоны рефлекторной стимуляции слезопродукции – сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий.
Уровень поражения лицевого нерва можно определить по состоянию секреции слезной жидкости. Когда она не нарушена, очаг находится ниже gangl.geniculi и наоборот.
Тройничный нерв (n.trigeminus, V пара черепных нервов) является смешанным, т. е. содержит чувствительные, двигательные, парасимпатические и симпатические волокна.
Рис. 3.16. Ресничный ганглий и его иннервационные связи (схема).
В нем выделяют ядра (три чувствительных – спинномозговое, мостовое, среднемозговое – и одно двигательное), чувствительный и двигательный корешки, а также тройничный узел (на чувствительном корешке).
Чувствительные нервные волокна начинаются от биполярных клеток мощного тройничного узла (gangl.trigeminale) шириной 14–29 мм и длиной 5–10 мм.
Аксоны тройничного узла образуют три главные ветви тройничного нерва. Каждая из них связана с определенными нервными узлами: глазной нерв (n.ophthalmicus) – с ресничным (gangl.ciliare), верхнечелюстной (n.maxillaris) – с крылонебным (gangl.pterygopalatinum) и нижнечелюстной (n.mandibularis) – с ушным (gangl.oticum), поднижнечелюстным (gangl. submandibulare) и подъязычный (gangl. sublinguale).
Первая ветвь тройничного нерва (n.ophthalmicus), будучи наиболее тонкой (2–3 мм), выходит из полости черепа через fissura orbitalis superior. При подходе к ней нерв делится на три основные ветви: n.nasociliaris, n.frontalis и n.lacrimalis.
N.nasociliaris, расположенный в пределах мышечной воронки глазницы, в свою очередь делится на длинные ресничные, решетчатые и носовые ветви и отдает, кроме того, корешок (radix nasociliaris) к ресничному узлу (gangl.ciliare).
Длинные ресничные нервы в виде 3–4 гонких стволов направляются к заднему полюсу глаза, перфорируют склеру в окружности зрительного нерва и по супрахориоидальному пространству направляются кпереди. Вместе с короткими ресничными нервами, отходящими от ресничного узла, они образуют густое нервное сплетение в области ресничного тела (plexus ciliaris) и по окружности роговицы. Веточки этих сплетений обеспечивают чувствительную и трофическую иннервацию соответствующих структур глаза и перилимбальной конъюнктивы. Остальная часть ее получает чувствительную иннервацию от пальпебральных ветвей тройничного нерва, что следует иметь в виду при планировании анестезии глазного яблока.
