Геморрой.Запоры - [8]

Рис. 11. Поперечный срез заднепроходного канала. Лупа

Принцип действия кавернозной ткани прямой кишки и половых органов имеет много общего, ибо в обоих случаях он обусловлен усиленным притоком артериальной крови и превращением в связи с этим кавернозных сосудов в упругие плотные образования. Но если кровенаполнение кавернозных структур половых органов длится, как правило, сравнительно недолго, то кавернозные тельца прямой кишки, чтобы выполнять функцию сосудистого жома, должны быть заполнены кровью постоянно (вне акта дефекации). Надо полагать, что в норме такое длительное кровенаполнение кавернозной ткани может быть в значительной степени обусловлено сокращением сфинктера, сдавливающего отводящие вены. Однако венозному застою в этих венах противостоят многочисленные сосуды - коллатерали подслизистого слоя прямой кишки и подкожной жировой клетчатки заднепроходного канала, проходящие вне мышечных пучков сфинктера.

Все приведенное выше может свидетельствовать в пользу определенной физиологической роли кавернозной ткани в закрытии просвета прямой кишки, что подтверждается закладкой этой ткани в эмбриогенезе и наличием ее у людей разных возрастов. Другими словами, сосуды выступают здесь, кроме своей обычной роли, еще и в качестве малоизученных пока гидравлических механизмов.

Если такое назначение описанных сосудистых структур прямой кишки оценено нами правильно, то участки кавернозной ткани, существующие в том или ином виде в других полых органах (пищевод, уретра, мочеточник, протоки некоторых желез), должны иметь аналогичную функцию. В работах отдельных авторов можно найти указания на то, что по ходу пищеварительного тракта, особенно в местах расположения мышечных жомов, венозные сети становятся гуще и строение их усложняется, А. М. Максименко (1949) обнаружил такие участки в месте перехода глотки в пищевод и пищевода в желудок, а также в стенке слезного канала и мочеточника. Признавая роль мышечных жомов, он придавал большое значение в осуществлении полного закрытия пищевода и венозным сплетениям подслизистого слоя. Много общего с описанными сосудами имеют подслизистые веточки мочеточника, описанные Ю. А. Пытелем (1960).

Глава 3. Патоморфологические изменения сосудов в геморроидальных узлах

В предыдущей главе было показано, что в подслизистом слое переходной зоны прямой кишки в норме у людей разного возраста имеются кавернозные сосудистые структуры. В большинстве случаев скопления кавернозных телец, располагаются в строго определенных участках подслизистого слоя, а именно в зонах, проецирующихся на 3, 7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине). Клинический опыт свидетельствует о том, что у большинства больных геморроем внутренние узлы формируются именно в этих участках.

В начальной стадии болезни при осмотре заднепроходного канала и нижней части прямой кишки на левой боковой, правой заднебоковой и правой переднебоковой стенках, сразу над зубчатой линией можно видеть небольшие, слегка синюшные или, наоборот, красноватые выбухания слизистой оболочки. В этой стадии геморроя внутренние узлы выглядят как компактные образования на широких основаниях. С течением времени узлы увеличиваются в объеме, особенно за счет дистальных частей, и тогда их верхушки как бы делятся на доли. Вот эти доли часто принимаются врачами за отдельные узлы, особенно в тех случаях, когда осмотр и обследование выполняют без предварительного обезболивания, т. е. без релаксации мышц заднего прохода. Обычно геморрой у больных с коротким анамнезом протекает на фоне спазма заднепроходного (анального) сфинктера, что еще более затрудняет топическую диагностику. Отсюда и распространенное неверное мнение о наличии 6, 8 и более внутренних геморроидальных узлов.

У больных с длительно существующим геморроем спазма сфинктера, как правило, нет; у них внутренние узлы часто выпадают из заднепроходного канала и при наружном осмотре, особенно при натуживании больного, по окружности заднего прохода виден «букет узлов» - 6, 8 и более отдельных образований. Однако стоит осторожно вправить выпавшие узлы и добиться релаксации сфинктера, как можно легко определить все те же 2 или 3 узла с разветвленными дистальными верхушками.

Гистологическое исследование 500 геморроидальных узлов, удаленных в «холодном» периоде, т. е. без клинических признаков острого воспаления или тромбоза, показало, что слизистая оболочка, покрывающая такие узлы, синюшная, отечная. Внешне такой узел производит впечатление компактного образования, но уже при простом осмотре его со стороны подслизистого слоя видно, что он состоит из множества мелких сосудистых клубочков диаметром от 1 до 6 мм. Клубочки залегают в рыхлой соединительной ткани и широко анастомозируют между собой. На разрезе такой узел имеет губчатый вид.

На первых этапах исследования, когда мы, придерживаясь общепринятых позиций, считали, что геморрой обусловлен эктазией вен прямой кишки, нас поражало, что в геморроидальных узлах эктазия обычных вен встречалась очень редко, как исключение, причем эти расширения имели только внешнее сходство с варикозным расширением вен.