Геморрой.Запоры - [40]

Геморроидэктомия с наложением глухого шва по типу «восьмерки»

После умеренной дивульсии сфинктера заднего прохода ректальным зеркалом и разведения заднего прихода четырьмя зажимами Эллиса внутренний геморроидальный узел на 3 часах подтягивают зажимом Люэра, наложенным на верхушку узла. На основание узла, в радиальном направлении, вплотную к стенке заднепроходного канала накладывают зажим Бильрота, захватывая при этом сосудистую ножку. Непосредственно над зажимом Бильрота отсекают геморроидальный узел и избыток слизистой оболочки заднепроходного канала (см. рис. 21, а). Раневую поверхность стенки канала, фиксированную в зажиме, обрабатывают 3 % раствором йодоната. Затем накладывают швы, не снимая зажима, начиная с дистального конца раны. При этом делают два параллельных стежка, отступя на 0, 5 см друг от друга, после чего нить проводят через правый прокол и оставляют свободной на стороне первого выкола по типу «восьмерки». Когда швы наложены на всём протяжении раневой поверхности, лигатуры. натягивают и извлекают зажим (рис. 22, а). Держа лигатуры в натянутом состоянии, их поочередно завязывают. Таким образом, образуется линейная рана в радиальном направлении без формирования отдельной культи сосудистой ножки (рис. 22, б). Аналогичным образом иссекают внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 часах по циферблату. Наружные геморроидальные узлы иссекали по типу «лепестков» с ушиванием ран наглухо отдельными кетгутовыми швами. Операцию заканчивают введением в заднепроходный канал турунды, пропитанной мазью «Левосин» или «Левонорсин».

Рис, 22. Геморроэдиктомия с наложением глухих швов на зажиме.а - прошивание ножки узла; б - линейные раны без культей узлов в заднепроходном канапе

Геморроидэктомия с наложением механического шва

Основополагающим моментом при иссечении внутренних геморроидальных узлов является известная схема их расположения на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату в положении тела больного на спине. После умеренной дивульсии сфинктера заднего прохода и разведения заднего прохода зажимами Эллиса на верхушку внутреннего геморроидального узла на 3 часах накладывают зажим Люэра, которым узел подтягивают к противоположной стенке заднепроходного канала и кнаружи. На основание узла в радиальном направлении вплотную к стенке канала накладывают аппарат УС — 30, захватывая при этом сосудистую ножку геморроидального узла и избыток слизистой оболочки заднепроходного канала (рис. 23, а). После прошивания узел срезают по наружному краю аппарата и, ослабив фиксирующий винт, аппарат снимают. В результате формируется линейная рана, радиально направленная, без культи сосудистой ножки (рис. 23, б). Аналогичным образом удаляют внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 часах по циферблату. Наружные геморроидальные узлы иссекают лепестками с наложением отдельных глухих кетгутовых швов. В заднепроходный канал вводят турунду с мазью «Левосин» или «Левонорсин». Операции с применением сосудосшивающих аппаратов просты в выполнении и полностью освобождают второго ассистента. Операция проходит без кровопотери. Больным этой группы мы не ограничивали послеоперационную диету. Со 2 — го дня после операции назначали общую диету. При отсутствии стула на 2-й день после операции больные получали внутрь дважды в день 30 мл вазелинового масла. Это, как правило, обеспечивало самостоятельный стул на 3-4-й день. Первую перевязку производили на 2-й день после операции, применение наркотических средств не требовалось. Для перевязки использовали мази на водорастворимой основе, которые содержат обезболивающие средства. Также у больных этой группы, не имеющих противопоказаний к физиотерапии, использовали коротковолновое ультрафиолетовое облучение (КУФ) ран заднепроходного канала со 2-го дня после операции с помощью специально разработанной совместно с Всесоюзным научно-исследовательским институтом медицинского приборостроения приставки для эндоректального облучения. Воздействие на рану КУФ-лучами проводили в положении больного на боку с подтянутыми к животу ногами. Обработку раны производили ртутно-кварцевой лампой низкого давления типа ДРС-6, обеспечивающей максимальный выход КУФ-облучения длиной волны 250, 7 нм. Ректальный излучатель вводили в прямую кишку таким образом, чтобы излучаемая поверхность располагалась на уровне операционной раны. Воздействие выполняли облучателем в виде пистолета по 3 биодозы по Горбачеву и Дальфельду. Курс облучения состоял из трех процедур, выполняемых 1 раз в день. После этой процедуры больным рекомендовали прием общих ванн. Всем больным независимо от метода геморроидэктомии и способа послеоперационного ведения, склонным к запорам, назначали слабительные средства, пшеничные отруби. После выписки из стационара пациенты, перенесшие геморроидэктомию, в течение 1-2 нед. находились под наблюдением проктолога.

Рис. 23 Геморроидэктомия с механическим швом.а - наложение аппарата УС-30 на ножку узла; б - ушитые наглухо раны заднепроходного канала

Сравнительная характеристика методов геморроидэктомии

Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших геморроидэктомию в первой модификации, было больше, чем после операции, произведенной по второй модификации, что свидетельствует о возможности и целесообразности ушивания ран заднепроходного канала наглухо. В среднем, больные после геморроидэктомии в первой модификации приступали к работе через 1 мес. после выписки из стационара, а перенесшие геморроидэктомию во второй модификации -намного раньше - через 2-2, 5 нед. Проведенное клинико-микробиологическое сопоставление двух методов геморроидэктомии позволяет высказать мнение о более благоприятном микробиологическом статусе ушитых наглухо ран по сравнению с открытыми ранами. Восстановление слизистой оболочки заднепроходного канала, по всей вероятности, создает условия, при которых потенциально патогенные группы микроорганизмов, обладающие набором признаков агрессивности, включая токсинообразование , не могут развиваться и участвовать в осложнении послеоперационного течения. Наши данные о благоприятном течении «закрытых» ран согласуются с мнением о целесообразности первичного шва слизистой оболочки прямой кишки. Таким образом, клинические и специальные методы сравнения результатов двух способов геморроидэктомии показывают целесообразность выполнения геморроидэктомии с иссечением трех групп внутренних геморроидальных узлов с ушиванием ран заднепроходного канала наглухо. Мы провели также сравнительный анализ течения послеоперационного периода у больных, перенесших геморроидэктомию по Миллигану — Моргану во второй модификации с формированием и без формирования культи сосудистой ножки. Обе эти операции являются радикальными, так как соблюдается основной принцип - удаление основных групп кавернозных телец подслизистой основы прямой кишки. Радикализм вмешательства обусловливает и однотипность отдаленных результатов в отношении рецидива геморроя. Иначе обстоит дело с течением раннего послеоперационного периода. Отсутствие культей узлов как возможного источника кровотечения, отсутствие открытой раневой поверхности снижают степень инфицирования операционной раны, уменьшают травматичность вмешательства После операции Миллигана — Моргана во второй модификации с формированием культи болевой синдром (независимо от акта дефекации) был отмечен у 34, 4%, а после операции без формирования культи сосудистой ножки только у 21, 6%. Вероятно, такая разница объясняется тем, что в первом случае все же происходит инфицирование операционной раны в ходе оперативного вмешательства. Рефлекторная задержка мочеиспускания после первой методики геморроидэктомии отмечена почти у 26%, а после операции без оставления культи узла только v 14, 7% больных. Реактивный отек перианальной области как естественный результат любого оперативного вмешательства на заднем проходе наблюдался в первые 3 дня после операции у 12, 2% оперированных, в том числе у 14, 5%, перенесших операцию по второй модификации клиники, и только у 7, 8%, оперированных без формирования культи сосудистой ножки. Причиной отека после геморроидэктомии мы считаем воспалительную реакцию, нейродистрофические изменения вследствие длительного раздражения в области культи геморроидальных узлов, туго затянутых лигатурой, а иногда - оставление небольших подкожных фрагментов наружных геморроидальных узлов или анальных сосочков. Тепловые процедуры в виде сидячих ванн, мази на водорастворимой основе, применявшиеся в течение 3 сут., приводили к уменьшению и исчезновению отека. Самым серьезным осложнением раннего послеоперационного периода после геморроидэктомии является кровотечение из раны. Оно возникало после операции Миллигана — Моргана в любых модификациях очень редко и, как правило, было ятрогенным.