Геморрой.Запоры - [4]

Что касается патофизиологии геморроя, то следует назвать, прежде всего, книгу “Колопроктология и тазовое дно” (1985, русский перевод 1988 г). В специальной главе этой книги дается обзор предыдущих работ по этой проблеме и указывается на три главных механизма образования геморроя: варикозное расширение вен прямой кишки, сосудистая гиперплазия и “сдвигание” слизистой оболочки прямой кишки со своего основания. W. Thomson (1975) методом инъекции сосудов продемонстрировал артериальные и венозные компоненты геморроидального узла и его артериовенозные структуры. Он изучал также гладкую мышцу подслизистого слоя заднепроходного канала, впервые описанную Трейцем еще в 1853 году, и показал ее роль как “подушки”, прокладки по окружности ануса. Мышца Трейца формирует сеть соединительной ткани вокруг венозных геморроидальных сплетений и вероятно фиксирует анальный канал во время дефекации. Эти анальные “подушки" наиболее выражены на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала. Эти анатомические структуры прослеживаются у детей и у взрослых и относятся к нормальным анатомическим образованиям. Отсюда сформулирована причина геморроя как первичная слабость эпителия заднепроходного канала, ведущая к “соскальзыванию", сдвиганию со своего места описанных прокладок. Это особенно вероятно при запорах, сопровождающихся потугами, вызывающими разрывы мышцы Трейца вместе с венозными образованиями. Указанные исследования важны, но могут быть признаны лишь начальным этапом изучения патофизиологии геморроя. В этом отношении наши собственные исследования, начатые примерно в те же годы и продолжавшиеся несколько лет, дают возможность более детально объяснить многие факторы патогенеза этой болезни.

Глава 2. Особенности строения сосудов дистального отдела прямой кишки

Сосуды дистального отдела прямой кишки в эмбриональном и перинатальном периодах

В исследованиях Stelzner (1962) подчеркивалось, что кавернозные тельца прямой кишки являются источником формирования геморроидальных узлов. Однако, объяснения причин появления в этой зоне кавернозных сосудов, присущих половым органам, в этой работе не приводилось. Для решения этого вопроса представлялось важным выяснить закладку сосудов в процессе эмбриогенеза, поскольку известно, что мочеполовые органы и прямая кишка развиваются из общего зачатка - клоаки (Б. М. Пэттен, 1959)

В конце 2-й недели развития зародыша в области задней, слепо заканчивающейся кишки появляется расширение, в которое открываются протоки аллантоиса и мезонефроса. Этот расширенный участок - клоака - после 3-й недели эмбрионального периода начинает опускаться каудально и одновременно у основания хвоста зародыша снаружи появляется небольшое углубление (Protodeum), отделенное от клоаки тонкой мембраной. На боковых стенках клоаки развиваются уроректальные складки, которые постепенно соединяются между собой, сначала в краниальном направлении, а затем на всем протяжении. В результате клоака разделяется на дорсальную (из нее формируется прямая кишка) и вентральную (мочеполовой синус) части. После этого клоакальная мембрана разрывается, в связи с чем прямая кишка и мочеполовой синус открываются наружу изолированно (6 - 8-я недели развития эмбриона).

На гистологических препаратах из каудальных отделов 17 эмбрионов (от 6 до 16 нед) нам удалось проследить связь между сосудами зачатка прямой кишки и мочеиспускательного канала. Вокруг полости еще незамкнутого зачатка прямой кишки располагается в виде дуги довольно толстый, малодифференцированный слой, в котором можно различить мышечные волокна и сосуды синусоидального типа. Впереди (вентрально) полость будущей прямой кишки, не замыкаясь, переходит в щелевидную полость мочеиспускательного канала. Снаружи от эпителиальной пластинки уретры также имеется малодифференцированный слой ткани, почти аналогичный описанному выше (рис. 1).

Как известно, у эмбрионов длиной 5-12 мм образование обычных внутриорганных вен происходит путем слияния отдельных венозных петель друг с другом. Однако к концу 8-й недели локальное возникновение вен непосредственно из мезенхимы обычно прекращается и дальнейшее образование внутриорганных вен идет уже путем деления эндотелия [Яровая И. М., 1970]. На наших же препаратах показано, что у эмбрионов старше 2 мес. сосудистые структуры парауретральной области образуются не по длиннику, а в виде конгломератов синусоидальных вен, что дает нам основание относить данные образования к кавернозным венам.

Рис. 1. Поперечный срез через каудальный конец эмбриона 6-7 нед. Неполное разделение уретры и примой кишки. х28.

Однако ни у одного эмбриона, даже в возрасте 16 нед не удалось найти сосудистые структуры, построенные по типу зрелой кавернозной ткани. Это объясняется тем, что развитие сосудистой сети продолжается и после рождения. Изучение дистального отдела прямой кишки новорожденных (21 наблюдение) показало, что в этом отделе количество артерий колеблется от 3 до 7, и ближе к зубчатой линии эти артериальные стволики распадаются на многочисленные мелкие веточки. Артерии здесь, так же как и у эмбрионов, сопровождаются почти на всем протяжении венами. В зоне заднепроходных (морганиевых) столбов вены приобретают особое строение и увеличиваются в количестве, представляя своеобразные образования, расширенные в виде шариков. Иногда эти мешковидные расширения были множественными и более крупными, располагались диффузно в окружности прямой кишки, почти не образуя групп и не выходя за пределы заднепроходных столбов (рис. 2). От каждой шаровидной расширенной вены отходила вверх тонкая ветвь, впадавшая в систему верхней прямокишечной вены. Нижний полюс шаровидной вены обычно заканчивался слепо или переходил в очень тонкую веточку, впадавшую в систему нижней прямокишечной вены. Синусоидальный характер строения и частое групповое расположение этих вен указывают на их значительное сходство с сосудами эмбрионов, описанными выше.