Геморрой.Запоры - [37]

Рис. 20. Геморроидэктомня по Миллигану — Моргану. Первая модификация.а - наложение на ножку узла зажима Бильрота: б - окаймляющий грушевидный (каплевидный) разрез вокруг узла; в - отсечение узла снаружи внутрь до зажима, наложенного на ножку; г - отсечение узла дистальнее перевязанной ножки; д -частичное ушивание раны заднепроходного канала и перианальной кожи.

Нам такая идея представляется неадекватной. Мы модифицировали этот заключительный этап операции Миллигана — Моргана. Ножку узла прошивают кетгутом или тонким шелком и перевязывают с обеих сторон от зажима Бильрота. Если бранши зажима были наложены правильно, чуть вперед к хирургу, то эта манипуляция выполняется без всякого труда. Узел под лигатурой отсекают и нить коротко обрезают (рис. 20, г). Оставшуюся овальную рану тушируют 1 % спиртовым раствором йода и ушивают. Мы считаем, что оставление ран открытыми чаще влечет за собой их инфицирование, чем частичное или полное их ушивание. При нашей модификации операции (первая модификация) рану суживают по всей длине таким образом, что в узловые кетгутовые швы захватывают кожно-слизистый край и дно каждой раны посередине ее. Такая техника, кроме обеспечения лучшего гемостаза, преследует и пластические цели: эпителизация идет быстрее, ибо кожно-слизистые перемычки между ранами распластаны и фиксированы. Это также важно для профилактики послеоперационной стриктуры заднего прохода и для сохранения нормального рефлекса на дефекацию.

Затем, также снаружи внутрь, точно по описанной методике Миллигана — Моргана иссекают остальные два внутренних геморроидальных узла с прилежащими к ним наружными геморроидальными бахромками. В конце операции видны снаружи три кожно-слизистые наполовину ушитые раны (рис. 20, д). Если (в очень редких случаях) между этими ранами на перианальной коже остаются дополнительные наружные геморроидальные бахромки, их иссекают отдельными овальными разрезами и раны ушивают наглухо. Несмотря на то, что при соблюдении техники описанной операции опасность сужения заднего прохода вообще не должна возникать, обращаем еще раз внимание хирургов на необходимость оставления широких кожно-слизистых перемычек между тремя основными ранами, особенно между культями прошитых и перевязанных ножек геморроидальных узлов. Чрезмерная радикальность операций при геморрое, стремление убрать «все» узлы часто оканчиваются типичными осложнениями - стойкой стриктурой кожной части заднего прохода.

В конце операции больному вводят в прямую кишку узкие ленты-турунды, смоченные вазелиновым маслом или мазью «Левосин», и между ними тонкую газоотводную трубку — катетер, конец которой должен располагаться в прямой кишке свободно, выше лент с маслом. Стул искусственно задерживают не более чем на 2-3 дня с помощью норсульфазола. Назначают аскорбиновую кислоту в порошке по 0, 35 г 3 раза в день в течение 4- 5 дней (для профилактики поноса). Послеоперационная диета довольно строгая - бульоны, мясное гаше, кисели, сухари, чай. Первую перевязку производят через сутки, после ванны. Под струёй перекиси водорода осторожно удаляют тампоны и газоотводную трубку, раны обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода и в кишку вводят уже одну узкую турунду с водорастворимой мазью. Затем перевязки делают ежедневно после сидячих ванн: промывают раны и вводят в кишку свечу или жидкую мазь. Первая дефекация, обычно через 4-5 дней после операции, обязательно с клизмой, даже если назначить слабительное. Наконечник клизмы (не стеклянный) жирно смазывают каким-либо маслом или мазью Вишневского и вводят осторожно круговыми движениями в задний проход. Выполнять такую первую клизму должна опытная сестра или лучше сам хирург, знающий места расположения прошитых культей ножек геморроидальных узлов. Первая клизма после геморроидэктомии - манипуляция ответственная. Именно во время нее бывают кровотечения, когда грубое введение клизменного наконечника может вызвать обрыв лигатуры с ножки узла. При гладком послеоперационном течении больных выписывают через 5-6 дней после операции. Полное обследование больных геморроем, подлежащих операции, следует выполнять амбулаторно, и если не госпитализировать их по пятницам (когда зря теряется 2-3 дня), то при большом количестве геморроидэктомий может быть получен значительный экономический эффект. Описанную первую модификацию геморроидэктомий с частичным ушиванием перианальных ран можно выполнять при любой стадии геморроя, у больных обоего пола и разного возраста. Особенно она показана при остром геморрое, ибо при этой технике на сам узел не накладывают никаких раздавливающих клемм, а послеоперационные раны, хотя и суживаются, но остаются открытыми по всей длине, что обеспечивает их хорошее дренирование.

В литературе есть работы, пропагандирующие амбулаторное выполнение радикальных операций при геморрое (Кечеруков А. И., 1990; Williams А., Evans J., 1972, и др. ). Мы относимся к такой тактике отрицательно. Будучи, в общем, приверженцами амбулаторного выполнения целого ряда проктологических манипуляций и даже операций и опубликовав в свое время этот опыт (Ривкин В. Л., Резник Б. Н., 1973), мы считаем, что оперировать больных геморроем в поликлинике не следует. Может быть, иссечение наружных геморроидальных бахромок или удаление тромбов из болезненных одиночных подкожных геморроидальных узлов возможно и амбулаторно, но настоящую радикальную геморроидэктомию по одной из описываемых нами методик следует делать в стационаре, причем в стационаре специализированном. У таких больных, особенно при транспортировке домой после амбулаторной операции, может сорваться лигатура, что повлечет за собой опасное артериальное кровотечение. Кроме того, возможная и довольно частая задержка мочи у пожилых мужчин в первые дни после операции, важность квалифицированного выполнения ежедневных перевязок, первой клизмы и др. - все это диктует необходимость стационарного выполнения геморроидэктомии. Предложения о возможности выполнения этой операции амбулаторным способом исходят от общих хирургов, в то время как известные проктологи и крупные проктологические клиники такую тактику не поддерживают.