Фтизиатрия - [32]
Прогрессирование процесса при кавернозном туберкулезе проявляется бронхогенным и (или) лимфогенным распространением инфекции, перифокальным воспалением и развитием фиброзной ткани по периферии каверны и вокруг нее. Диагноз кавернозного туберкулеза у больных существует обычно около 2–3 лет. Как правило, к этому сроку процесс либо трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулез, либо каверна закрывается, однако иногда она сохраняется и дольше.
Клиническая картина кавернозного туберкулеза характеризуется малосимптомностью. Может отмечаться небольшой кашель с незначительным количеством мокроты, слабо выражены симптомы интоксикации. Чаще же клинические проявления отсутствуют. Объективные данные также скудны. При большой каверне иногда выслушиваются бронхиальное дыхание, влажные хрипы. Возможны умеренные изменения в результатах лабораторных исследований в виде некоторого повышения СОЭ, небольшого лейкоцитоза, однако нередко показатели крови остаются в пределах нормы.
Основным методом диагностики стал рентгенологический. Каверны чаще всего средних размеров 2x4 см, реже больших – 4x6 см, встречаются «гигантские» каверны – более 6 см (редко). Процесс чаще односторонний и локализуется в верхних долях (рис. 40, 41).
Рентгенологические признаки каверны: замкнутая кольцевидная тень с четкими внутренними контурами и просветлением внутри кольца («окно» каверны).
В окружающей легочной ткани могут отмечаться небольшие изменения. Бактериовыделение при этой форме бывает нечасто (если только нет прогрессирования процесса).
При кавернозном туберкулезе необходима бронхоскопия, так как нередко он сопровождается развитием туберкулеза бронха, наличие которого препятствует заживлению каверны. Лечение проводится по общим правилам. Если каверна при химиотерапии не заживает, что может быть связано с лекарственной устойчивостью МБТ, процесс принимает волнообразное течение с периодическими вспышками. Постепенно развивается фиброзно-кавернозный туберкулез. При неэффективности химиотерапии в течение 2–3 месяцев показан искусственный пневмоторакс (если проводилось лечение исходной формы – раньше). После примерно 4 месяцев безуспешной химиотерапии необходимо оперативное лечение.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез – завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса. Это не только заболевание легких, но и всего организма с глубоким нарушением метаболических процессов. Исходной формой фиброзно-кавернозного туберкулеза может быть любая клиническая форма туберкулезного процесса, чаще инфильтративная, реже – диссеминированная, кавернозная, еще реже – очаговая или туберкулема. При этом надо учесть эпидемиологическую опасность больного с фибрознокавернозным туберкулезом для окружающих, так как эти лица часто обильно выделяют МБТ. и что особенно опасно, они часто могут выделять лекарственно-устойчивые МБТ. Среди причин прогрессирования исходного процесса и развития фиброзно-кавернозного туберкулеза следует выделить, прежде всего, недостатки в лечении: слишком короткие курсы, перерывы в приеме химиопрепаратов, малое число одновременно принимаемых антибактериальных препаратов, особенно в начальной фазе терапии, плохая их переносимость; лекарственная устойчивость МБТ, в первую очередь полирезистентность и недостаточная коррекция, т. е. больной не получает полноценной комбинации химиопрепаратов, к которым его МБТ были бы чувствительны. Нарушения в методике лечения чаще всего возникают по вине пациента и при отсутствии должного контроля за лечением, когда прием препаратов производится нерегулярно или вовсе прекращается. Важную роль играет наличие значимых факторов риска, о которых говорилось выше, приводящее к снижению неспецифической резистентности и иммунитета. Наибольшее значение имеет комплекс неблагоприятно воздействующих медико-биологических и социальных факторов: зависимость от алкоголя, пребывание в ИТУ, сопутствующие заболевания, неполноценность лечения на этом фоне, изредка – генетические факторы. Иногда имеет место позднее выявление.
Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны: фиброзная каверна, стенка которой состоит из трех слоев: внутреннего (казеозно-некротического), среднего (довольно широкого слоя специфических грануляций) и наружной не-специфической грануляционной ткани с наличием выраженной фиброзной капсулы, вокруг которой часто имеется перифокальное воспаление. С каверной чаще сообщаются несколько дренирующих бронхов, что создает условия для обсеменения легочной ткани. Каверна представляет собой резервуар микобактерий туберкулеза размножающейся бактериальной популяции (до 100-101 МБТ на 1 см2). Эластичность легочной ткани нарушена.
Выражены фиброзные изменения в легком на стороне локализации процесса, смещение органов средостения в больную сторону, бронхогенная диссеминация в легких с образованием свежих очагов, инфильтратов, полостей, а также обильным выделением МБТ в окружающую среду. Наряду с фиброзом появляются эмфизема, бронхоэктазы, нарушения архитектоники кровеносных сосудов, развивается комплекс морфологических изменений, который можно назвать дезорганизацией легочной ткани (А. Г. Хоменко).
Книга предназначена для музыкального воспитания детей 8-9-летнего возраста по системе развивающего обучения Л.В.Занкова и адресована учителям музыки, педагогам общеобразовательных школ, воспитателям, родителям.
«Однажды просыпаешься и понимаешь, что все это никуда не годится. Надо что-то менять». Драматург Юлия Тупикина предлагает простое и изящное решение для перемен в вашей жизни – попробуйте написать свою первую пьесу! Почему именно ее? Современный российский театр очень любит новичков, всегда открыт свежим именам и идеям. Вы сможете попробовать свои силы на одном из конкурсов, а там и до больших постановок и хороших гонораров недалеко. И даже если вы не станете великим писателем, процесс написания пьесы благодаря этой книге станет для вас увлекательным путешествием, полным творческих открытий. В книге много практических упражнений, которые можно выполнять одно за одним или выбирать те, что вам больше приглянулись.
Со времени появления на свет первого издания «Красноармейского антирелигиозного учебника» прошло уже более двух лет. Два года тому назад антирелигиозная пропаганда в армии переживала крутой перелом. Развертывающаяся почти вне поля зрения и при слабом внимании партийных организаций, аполитичная и культурническая (в худшем смысле этого слова), по своему характеру, оторванная от боевых вопросов дня и массовой борьбы в стране — антирелигиозная работа в то время была самым забытым и заброшенным участком политической работы в Красной армии.
Учебное пособие по истории Новосибирской области для учащихся 9-10 классов школ Новосибирской области. Издание 1977 г. Охватывает период с начала XX века до середины 70-х гг. XX века. Соответствует школьной программе по истории СССР. Содержит фактические и цифровые данные, характеризующие развитие области в период социализма. В книге используются таблицы и CSS, поэтому для чтения лучше использовать программу Cool Reader3. Для пользующихся другими программами, таблицы дублируются в графическом формате.
В пособии предпринимаются попытки взглянуть на историю ислама как единую и неразрывную часть общего процесса складывания и развития государственности на территории Российской Федерации, приведшего в итоге к консолидации широких территорий, населенных представителями различных культур и народов, в составе Российского государства. Процесс распространения ислама на территории России вплетается в историю ряда политических образований, существование которых может рассматриваться в качестве этапов развития российской государственности.
Учебник, созданный на основе авторской методики, раскрывает исторические проблемы развития России начала XVIII – XXI веков. Большое внимание уделено вопросам становления духовной и материальной культуры российского народа.Содержание материала учебника сопровождается разнообразными дидактическими средствами (фрагменты первоисточников, терминологический словарь, проблемные задачи и вопросы по уровням освоения, опорные конспекты).Учебник состоит из двух частей.Часть 1 содержит исторические сведения о развитии России XVIII – начала ХХ века.