Динамическая психиатрия - [9]

Психически больному могут помочь только сооружения, упорядоченные и ориентированные на эффективность бюрократической структуры, а также терапевтически опытные и подготовленные люди, которые в состоянии коммуницировать о потребностях и распознавать неосознанные потребности, проявляющиеся в страдании психически больных.

Терапевтическая бригада

Приведенный анализ деятельности психиатрических учреждений показал нам, что антитерапевтический характер «тотальных учреждений» коренится не только в их организации, и прежде всего скрыт в самовосприятии и поведении персонала. Если не удается здесь найти и изменить антитерапевтические структуры, не может удастся превращение кустодиального и управляющего учреждения в терапевтически действенную среду. Работа с персоналом имеет поэтому абсолютное предпочтение.

Когда Н. S. Sullivan основал в 1930 г. специализированное отделение в клинике Шеппарда и Енока Пратта в Мэриленде (США), он начал с того, что уволил весь персонал. Затем он Сим сформировал группу своих сотрудников преимущественно из бывших пациентов и тех медработников, которых он сам обучил. С помощью этой группы он мог в своей средовой и психотерапевтической работе, прежде всего с шизофренно реагирующими пациентами, добиться выдающихся успехов.

При основательной перестройке трех больших психиатрических клиник в штате Канзас (США), в которой я участвовал в качестве ведущего психиатрического консультанта, я убедился в необходимости увольнения большой части персонала и последующей работы с оставшейся группой персонала и вновь пришедшими сотрудниками в форме интенсивной групповой динамики, чтобы изучить и корригировать прежде всего Представление персонала о том, что является психическим заболеванием и как его нужно понимать. Эта работа с персоналом, которой придавалось поначалу преимущественное значение по сравнению с работой с пациентами, очень быстро показала свою результативность, поскольку от изменения установок персонала получали опосредованную пользу и пациенты.

Структура психиатрической клиники охватывается лишь очень поверхностно, если анализ производится на уровне организационных вопросов и механики их проблем. Ее собственное ядро заложено в основном в бессознательной динамике межличностных отношений, в которых институциональные структуры как представлены, так и развиваются. Особое значение должно поэтому придаваться обучению персонала, в особенности молодых психиатров. Именно в этой области отставание нашего психиатрического обслуживания особенно отчетливо.

Обучение психиатров в ФРГ за немногими исключениями лишь отдаленно соответствует уровню требований, и в сравнимых странах, например в США, в течение уже десятилетий является налаженной практикой.

В области психотерапевтического обучения и работы имеется вопиющий дефицит. Возможности обучения для среднего медперсонала совершенно недостаточны. То же самое действительно и для психологов, терапевтов занятостью и социальных работников. Ситуация усугубляется тем, что курсы, в особенности для среднего медперсонала, организуются преимущественно учреждениями, имеющими с главным полем деятельности психиатрии, большими психиатрическими больницами, лишь поверхностную связь.

Рабочая ситуация в психиатрических университетских клиниках полностью отличается от ситуации в больших больницах в отношении структуры, стиля работы и самовосприятия. Молодые психиатры не могут поэтому использовать для своей практики то, чему они научились; они часто предоставлены сами себе в том, чему должны научиться для практики, если не хотят опустить руки и подчиниться рутине. Ибо научное исследование, т. е. систематическое осмысление собственной работы имеет место в больших больницах лишь в исключительных случаях. Пока только одна психиатрическая больница в ФРГ стала академической.

Широкая программа квалификации всех занятых в психиатрическом обслуживании лиц и профессий на месте, т. е. там, где эти люди вместе работают, имеет предпосылкой распознавание и проработку актуальных проблем психиатрической работы. Первоочередным здесь, несомненно, является основательная группо-динамическая и психотерапевтическая самоэкс-плорация и обучение врачей, медсестер, санитаров, психологов, терапевтов занятостью и социальных работников. Лишь такая программа обучения обеспечит в долгосрочной перспективе адекватный, т. е. в смысле «терапевтической среды» подход к психически больным вместо их интернирования, лишения свободы и самоуважения.

Похвально, что новое уложение о квалификации врачей, вступившее в силу в октябре 1971 г., предусматривает усвоение молодыми врачами уже во время обучения основных познаний в социальной психиатрии, психологии и психиатрии. Кроме этого, с моей точки зрения, срочно необходимо, чтобы уже сейчас существующим психиатрическим больницам были предоставлены время и деньги для собственных программ повышения квалификации, а также найдены возможности привлечения психоаналитиков-супервизоров, групповых терапевтов и специалистов по групповой динамике для повышения подготовки всей бригады.

В дискуссии о необходимой реформе и расширении психиатрического обучения постоянно всплывает возражение относительно того, что психотерапевтическое образование является слишком трудоемким, дорогостоящим и, в конце концов, слишком неэффективным, чтобы его можно было осуществлять в большом масштабе. В ответ на это следует вспомнить о том, что существующее обучение с его акцентом на технико-инструментальной медицине также поглощает большие суммы, но дает возможность лишь симптоматического лечения психических и психосоматических заболеваний, что в перспективе оборачивается значительно большими затратами. Поэтому, напротив, структурная психиатрическая реформа, осуществляемая пне обучения, прежде всего, психотерапевтического, ограничивающаяся лишь организационно-учрежденческими или строительными мероприятиями, безусловно чревата нерациональным вложением громадных финансовых средств.