Детская хирургия - [45]

Изолированная инвагинация червеобразного отростка сопровождается клинической картиной, сходной с наблюдаемой при остром аппендиците, что обычно приводит к ошибочной диагностике. Схваткообразные болевые приступы с кратковременными промежутками уменьшения болей нередко бывают и при аппендиците, а внедрение отростка может сопровождаться локальной болезненностью при пальпации и напряжением прямых мышц брюшной стенки в правой подвздошной области; окончательный диагноз в таких случаях устанавливается во время операции.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика инвагинации с пептической язвой дивертикула Меккеля или гемангиомой кишки. При этих заболеваниях кишечное кровотечение является первым и основным симптомом. В отличие от инвагинации кровотечению не предшествуют болевые приступы, ребенок остается спокойным. Дети старшего возраста на болевые ощущения не жалуются. Кровотечение обычно бывает настолько значительным что вскоре выявляются симптомы острой анемии, не наблюдаемой при инвагинации. Выделяющаяся кровь при язвах дивертикула Меккеля или гемангиомах не содержит слизи, которая характерна для инвагинации. Пальпаторно в брюшной полости не выявляется колбасовидная опухоль, которую практически всегда можно прощупать при инвагинации (в сомнительных случаях или при беспокойстве ребенка пальпацию проводят под кратковременным наркозом). Рентгенологическое обследование мало помогает дифференциальной диагностике.

Полипоз толстой кишки часто сопровождается массивным кровотечением. Однако болевой синдром у таких детей не наблюдается, стул остается каловым, с примесью алой или более темной крови со сгустками; отчетливо выражена анемия. Пальцевое исследование через прямую кишку, ректороманоскопия и ирригография уточняют диагноз.

Закупорку просвета кишки клубком аскарид или опухолью сравнительно сложно отличить от инвагинации. Отсутствие кровянистых выделений через прямую кишку позволяет в известной мере сомневаться в наличии внедрения кишок, однако при тонкокишечной инвагинации кровь в стуле может отсутствовать длительное время. Имеют некоторое отличие форма и консистенция прощупываемой в брюшной полости опухоли – при инвагинации она продолговатая, гладкая, умеренно подвижная.

Перекрученная киста брюшной полости в отличие от инвагинации сопровождается неинтенсивными болями постоянного характера. Нет выраженных симптомов кишечной непроходимости (отходят газы, нормальный стул). В первые часы заболевания кисту можно прощупать через брюшную стенку. Она отличается от инвагината округлой формой и резкой болезненностью. В более поздние сроки развиваются явления перитонита, живот становится малодоступным для пальпации, что создает серьезные трудности для дифференциальной диагностики. Ошибочный диагноз в таких случаях не вызывает тяжелых последствий – оба заболевания одинаково нуждаются в неотложном хирургическом вмешательстве.

Лечение

Основной принцип лечения инвагинации кишок – возможно ранняя дезинвагинация. Хирургическая тактика и методы лечебных мероприятий зависят от локализации и формы внедрения, сроков поступления и возраста ребенка. Существует два основных способа дезинвагинации – консервативный и оперативный. Каждый из этих не конкурирующих методов имеет строгие показания и противопоказания, в зависимости от которых проводят тактику индивидуального выбора метода лечения.

Консервативное лечениеинвагинации сравнительно проще и ат—равматичнее хирургического метода. В его основу положен принцип механического воздействия на инвагинат вводимых под давлением в толстую кишку жидкости или воздуха. В литературе имеется значительное количество сообщений об успешном применении высоких клизм с бариевой взвесью, проводимых под контролем рентгеновского экрана. Однако применение этой методики относительно сложно, а также ограничены возможности уточнения формы инвагинации и затруднено определение возникшего в кишке давления жидкости.

В связи с этим в последнее время для консервативного лечения инвагинации пользуются преимущественно дозированным нагнетанием воздуха в толстую кишку. Рекомендуемый авторами метод избавляет ребенка от лапаротомии и возможных послеоперационных осложнений, сокращает время пребывания в больнице Однако, как показывают наблюдения и данные литературы, консервативное лечение должно быть ограничено несколькими факторами.

1. Технически тонкокишечную инвагинацию расправить невозможно. Воздействие нагнетаемого через прямую кишку воздуха (или взвеси сернокислого бария) не распространяется с достаточной силой на инвагинат, расположенный в тонкой кишке.

2. Подвздошно—ободочное внедрение в связи с ущемлением в баугиниевой заслонке инвагинированной кишки и ее отеком не расправляется консервативными мероприятиями даже в самые ранние сроки поступления ребенка в клинику. Установление этой формы инвагинации возможно только при достаточно квалифицированном рентгенологическом обследовании толстой кишки с введением воздуха во время попыток консервативного лечения

3. Консервативное расправление опасно после 12 ч от начала заболевания или при неясном анамнезе, так как возможен некроз кишки в области головки инвагинага. Ложное впечатление о расправлении внедрения может привести в таких случаях к тяжелым последствиям. Более поздние сроки консервативного лечения (до 24 ч) допустимы в случаях точного установления диагноза слепо—ободочной или толстокишечной инвагинации.