Детская хирургия - [25]

Если до этого клинически выявляют выпот в плевральной полости и состояние ребенка остается тяжелым, рентгенологическое исследование проводят на 2–й день после операции. В ряде случаев это помогает выявить показания для пункции (наличие обильного выпота).

3. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжей пищеводного отверстия принято называть перемещение органов брюшной полости в заднее средостение или плевральные полости через расширенное пищеводное отверстие Смещается желудок, преимущественно вправо. Клиническая картина

У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, уже в грудном возрасте отмечают срыгивания, затем рвоту которые носят постоянный характер. Вследствие этого рецидивирует аспирационная пневмония.

Характерно отставание в физическом развитии, отмечаются бледность, снижение гемоглобина. Сравнительно часто у больных развивается геморрагический синдром: рвота кровью, скрытая или видимая кровь в стуле.

Дети старшего возраста жалуются на урчание и боли в груди приступы кашля.

Ущемление грыжи пищеводного отверстия наступает остро Появляются сильные схваткообразные боли в эпигастральной области. Ребенок становится беспокойным, возникает рвота «фонтаном».

В рвотных массах слизь и пища, иногда окрашенная кровью желчи, как правило, не видно. При ущемлении (перегибе) пищевода рвота бывает после каждого глотка пищи. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием.

Рентгенологическое исследование

Ребенку с подозрением на ущемленную грыжу пищеводного отверстия производят снимки в переднезадней и боковой проекциях, на которых виден газовый пузырь перемещенного желудка с большим горизонтальным уровнем жидкости с одной или обеих сторон от средней линии.

В ряде случаев газовый пузырь не определяется, так как смещенный и ущемленный желудок заполнен жидкостью. Для лучшей ориентации в патологии необходимо обследование дополнить снимками с контрастным веществом, вводимым через рот. Исследование проводят в обычном вертикальном положении и лежа с умеренной компрессией эпигастральной области.

При грыжах с приподнятым пищеводом контрастное вещество попадает в желудок выше места ущемления. При параэзофагеаль—ных грыжах контрастное вещество останавливается в пищеводе над диафрагмой. Смещение кишечных петель в плевральную полость через пищеводное кольцо наблюдается редко.

Лечение

При ущемленной грыже пищеводного отверстия у детей производят радикальную операцию трансторакальным доступом.

4. Грыжи переднего отдела диафрагмы. Осложненные френико—перикардиальные грыжи

Перемещение органов брюшной полости через щель Лоррея, или отверстие Морганьи, в загрудинное пространство принято называть грыжами переднего отдела диафрагмы. Различают парастернальные и френико—перикардиальные грыжи.

Клиническая картина

Клиническая картина френико—перикардиальных диафрагмальных грыж проявляется остро с первых часов или дней жизни ребенка: постоянный цианоз, одышка, рвота, беспокойство.

В ряде случаев смещение в сердечную сумку органов брюшной полости через дефект сухожильной части диафрагмы и перикарда настолько нарушает функцию сердца, что наступает резкая аритмия или его остановка.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологически можно поставить правильный диагноз При исследовании в двух проекциях имеется наслаивание контуров кишечника на тень сердца.

Лечение

Операцию при френико—перикардиальной грыже диафрагмы производят вслед за постановкой диагноза.

ЛЕКЦИЯ № 8. Грыжи пупочного канатика

Грыжа пупочного канатика – тяжелое врожденное заболевание, летальность при котором до настоящего времени составляет от 20,1 % до 60 %.

Клиническая картина

Грыжа пупочного канатика имеет типичное внешнее проявление. При первом осмотре после рождения у ребенка обнаруживают в центре живота непокрытое кожей опухолевидное выпячивание, исходящее из основания пупочного канатика. Выпячивание имеет все элементы грыжи: грыжевой мешок, состоящий из растянутых амниотических оболочек, грыжевые ворота, образованные краем дефекта кожи и апоневроза, а также содержимое грыжи – органы брюшной полости.

Классификация порока: небольшие грыжи (до 5 см в диаметре, для недоношенных – 3 см); 2 средние грыжи (до 8 см в диаметре, для недоношенных – 5 см); большие грыжи (свыше 8 см в диаметре, для недоношенных – 5 см).

Все грыжи, независимо от их размера, делятся на две группы:

1) неосложненные;

2) осложненные:

а) врожденной эвентрацией органов брюшной полости;

б) эктопией сердца;

в) сочетанными пороками развития (встречаются у 45–50 % детей);

г) гнойным расплавлением оболочек грыжевого выпячивания.

Неосложненная грыжа пупочного канатикапокрыта влажными гладкими, сероватого цвета, растянутыми амниотическими оболочками. В первые часы после рождения оболочки настолько прозрачны, что можно видеть содержимое грыжи: печень, петли кишечника, желудок и другие органы.

Местами оболочка утолщена из—за неравномерного распределения вартонова студня, который обычно скапливается у вершины грыжевого мешка. В месте вхождения пупочных сосудов (вены и двух артерий) прощупывается плотная циркулярная борозда Амниотические оболочки переходят непосредственно в кожу передней брюшной стенки по краю «грыжевых ворот». Линия перехода имеет ярко—красную окраску (зона перерыва кожных капилляров), ширину до 2–3 мм.