Что видела собака. Про первопроходцев, гениев второго плана, поздние таланты, а также другие истории - [18]

Фильм Запрудера не разрешил, а, скорее, наоборот, обострил споры, разгоревшиеся вокруг убийства Джона Кеннеди. Видеозапись избиения Родни Кинга привлекла всеобщее внимание к проблеме жестокости в полиции и она же послужила основанием для вынесения оправдательного приговора полицейским, обвинявшимся в физическом насилии. Но нигде, вероятно, эта проблема не предстает с такой очевидностью, как в маммографии. Рентгенологи разработали ультрасовременные рентгеновские аппараты для выявления опухолей в женской груди. Они рассуждали так: если удастся получить почти идеальное изображение, можно будет диагностировать и удалять опухоль до того, как она нанесет серьезный вред здоровью. Тем не менее о пользе маммографии до сих пор ведутся жаркие споры. Быть может, мы напрасно так верим тому, что изображено на снимках?

2

Доктор Дэвид Дершоу руководит отделением томографии груди в нью-йоркском онкологическом центре имени Слоуна-Кеттеринга. Дершоу — моложавый мужчина пятидесяти с небольшим лет, удивительно похожий на актера Кевина Спейси. Не так давно в своем кабинете он пытался объяснить мне, как следует читать маммограммы. Сперва Дершоу повесил рентгенограмму на специальный экран с подсветкой. «Рак выявляется двумя способами, — начал рассказывать он. — Нужно искать либо опухоли и шишки, либо кальций. А найдя, нужно решить: эта картина приемлема или свидетельствует о наличии рака? — Он указал на снимок. — У этой женщины рак. Видите вот эти микрокальцинаты? Видите, какие они крошечные? — Он навел увеличительное стекло на скопление белых крапинок. По мере развития рака в тканях образуются отложения солей кальция. — Именно их мы и ищем».

Затем Дершоу вывесил на экран еще несколько слайдов и принялся описывать все существующие вариации белых крапинок. Одни виды кальцинатов овальные и светлые. «Это кальцинаты по типу яичной скорлупы, — заметил он. — И они, как правило, доброкачественные». Другие — тоже доброкачественные — имеют форму рельсов и располагаются по обе стороны многочисленных кровеносных сосудов молочных желез. «Есть еще плотные густые отложения, похожие на попкорн, это мертвая ткань. Они тоже доброкачественные. Есть кальцинаты, они называются взвесь кальция, которые имеют вид мешочков с кальцием, плавающим в жидкости. Эта разновидность кальцинатов всегда доброкачественная. — Он прикрепил новую порцию слайдов. — Некоторые отложения разбросаны беспорядочно. Все они имеют разную плотность, размеры и формы. Обычно они доброкачественные, однако иногда вызываются раком. Помните, я показывал "трамвайные рельсы"? Эти отложения выстилали проток изнутри, но, как вы видите, внешние отложения распределены беспорядочно. Это и есть рак». Объяснения Дершоу постепенно становились все более путаными. «В тканях имеются определенные виды кальцинатов, которые всегда являются доброкачественными, — сказал он. — Есть виды, которые всегда ассоциируются с раком. Но это края спектра, а подавляющее большинство видов находится где-то посередине. И как провести это разграничение между приемлемым уровнем кальция и неприемлемым, до сих пор не ясно».

То же самое относится и к шишкам. Некоторые из них — всего лишь доброкачественные скопления клеток. Факт их доброкачественности следует из того, что стенки массы выглядят гладкими и ровными. В случае рака клетки разрастаются так быстро, что стенки опухоли имеют рваные края и проникают в окружающую ткань. Но иногда доброкачественные опухоли напоминают злокачественные, а иногда — наоборот. Порой наблюдается множество скоплений, которые по отдельности выглядели бы подозрительно, но в таком большом количестве подводят нас к разумному предположению: именно так выглядит грудь этой женщины. «На снимке компьютерной томографии сердце всегда выглядит как сердце, аорта — как аорта, — поясняет Дершоу. — Поэтому появление шишки там аномально. Но изображение молочной железы заметно отличается от изображений любых других частей тела. У других частей имеется своя анатомия, по большей части одинаковая у всех людей. Однако в отношении груди стандартизированной информации нет. Самое трудное в работе с пациентом — принимать решение, все ли с этим человеком в порядке? И принимать его надо, не имея в своем распоряжении не только закономерности, применимой ко многим людям, но даже закономерности, применимой к правой и левой половинам туловища».

По утверждению Дершоу, маммограммы, в отличие от других видов изображений, не отвечают нашим привычным ожиданиям. До изобретения фотографии, к примеру, лошадь в движении на рисунках и картинах изображалась в соответствии с правилом ventre h terre, «брюхом к земле». Передние и задние ноги лошади рисовались вытянутыми вперед и назад. Тогда казалось, что в процессе галопирования в определенный момент лошадь принимает именно такое положение. В 1870-х годах Эдвард Майбридж сделал знаменитую серию снимков скачущей лошади, и это положило конец традиции ventre a terre. Теперь мы знаем, как скачет лошадь. Фотография дала надежду на то, что отныне мы сможем запечатлевать реальную действительность.

С маммограммами ситуация складывается иначе. О кальцинатах и шишках мы обычно говорим в однозначных и недвусмысленных категориях. Однако изображение доказывает, насколько в действительности расплывчаты эти кажущиеся четко выраженными категории. Однажды Джоанн Элмор, врач и эпидемиолог из медицинского центра Харборвью при Вашингтонском университете, попросила десять дипломированных радиологов взглянуть на 150 маммограмм, 27 из которых принадлежали женщинам с раком груди, а 123 — женщинам, не имеющим проблем со здоровьем.