Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения [заметки]

1

В ходе подготовки диссертации на тему Nature of Managerial Work («Сущность управленческого труда», [Минцберг, 1973]) я исследовал работу пяти руководителей организаций, в частности клинической больницы штата Массачусетс. В более свежем исследовании на эту же тему [Минцберг, 2012 и 2009; см. также 1994 и 2001] участвовали 29 руководителей, в том числе семь из разнообразных учреждений здравоохранения. Я также в течение месяца изучал управленческие проблемы в академической клинике и по итогам опубликовал статью [Минцберг, 1997]. В работах об организационных формах [Минцберг, 1979; 1983; 1989] я особенно пристально рассматриваю «профессиональные организации» (или «профессиональные бюрократические организации») из области здравоохранения. Я также опубликовал совместно с Глуберманом [Глуберман, Минцберг, части I и II, 2001] работы о модели, включающей уход, лечение, контроль и формирование сообщества в сфере здравоохранения, а также [Минцберг, 2006] о патентном праве в фармацевтической индустрии (Patent Nonsense). См. и более раннее краткое описание этой книги [Минцберг, 2012].

2

Оксюморон (от др.-греч. «остроумно-глупое») – стилистическая фигура, сочетание слов с противоположным значением (то есть сочетание несочетаемого). Прим. ред.

3

В книге ключевые мысли будут выделены жирным шрифтом.

4

Obamacare – закон об обязательном медицинском страховании, инициированный президентом США Бараком Обамой. Вступил в силу в 2010 году. Прим. ред.

5

Абрахам Фукс, сотрудник медицинского факультета Университета Макгилла, пишет, как менялся подход к профилактике: «В случае неинфекционных заболеваний профилактическая медицина ограничивается поиском способов распознавания болезни на доклинической стадии… Эта стратегия схожа с принципами организации систем раннего оповещения о воздушных нападениях» [2009, с. 5].

6

Речь идет об обязательном медицинском страховании, действующем на территории США и Канады. В РФ условия подобной услуги несколько иные. Прим. ред.

7

Возможно, это объясняет суть отчета Национальной службы здравоохранения Англии на ее сайте, где удовлетворенность пациентов сравнивается с удовлетворенностью общества системой здравоохранения. «Конкретные люди, получающие медицинские услуги, в целом настроены гораздо более позитивно, чем широкая публика». Респонденты, воспользовавшиеся медицинскими услугами, дают оценку, исходя из собственного опыта; прочие же склонны формировать точку зрения, опираясь на материалы, которые публикуются в прессе [Эдвардс, 2009].

8

Атул Гаванде (американский хирург, журналист, писатель, эксперт в области оптимизации современного здравоохранения. – Прим. ред.) [2009а] опубликовал сенсационную статью, в которой анализировал два бедных района штата Техас, где примерно одинаковые показатели качества состояния здоровья удалось обеспечить при принципиально разном уровне расходов: в 2006 году в одном районе на государственную программу обслуживания престарелых Medicare расходы составляли 7,5 тыс. долларов США в пересчете на пациента, а в другом – 15 тыс. Автор объясняет это «повсеместным избыточным назначением и оказанием медицинских услуг». Некоторые медикаментозные предписания и оказание финансовой помощи могут даже повышать риск. «Многие врачи вообще не задумываются о последствиях собственных решений». Для других же это «настоящий бизнес». Недавние исследования лечения заболеваний простаты и маммографические тесты показали, что нередко назначаются ненужные или вредные операции. С другой стороны, из-за тех, кто вообще не обращается к врачам, стоимость услуг может даже повышаться: если заболевания диагностируются на поздних стадиях, лечение существенно более дорогостояще.

9

Питер Голдберг (руководитель отделения интенсивной терапии в больнице Монреаля), завершая нашу программу «Мастер-классы по лидерству в здравоохранении», в дипломной работе под названием Rationing in the Public Health System in Canada: The Search for an Ethical Construct («Нормирование в системе здравоохранения Канады: поиск этического компонента») пишет: «Размышляя обо всех этих вопросах – кстати, должен признать: это стало возможным благодаря тому, что в рамках программы мне посчастливилось получить достаточно времени как раз на такие размышления, – я начинаю понимать, что становлюсь, нравится мне это или нет, сторонником нормирования медицинских услуг. Мне давно уже очевидно, что ни образование, ни профессиональный опыт не подготовили меня к этой роли. Понимаю я также и то, что публика, или, по меньшей мере, все, кто задумывается над подобными вопросами, могут ужаснуться тому, насколько уверенно я встал на эту точку зрения. Я заметил также, и это крайне любопытно, что никто из занимающихся здравоохранением не решается даже заговорить о нормировании. Никто не произносит это “слово на букву н”. Когда об этом заходит разговор, используются различного рода эвфемизмы вроде “распределение дефицитных ресурсов будет реализовано так, чтобы не задеть ничьих чувств”, хотя неясно, чьи именно чувства стоит поберечь в подобных ситуациях» [2011, с. 3].

10

Уоррен Беннис (1925) – американский социальный психолог, профессор и президент Университета Цинциннати. Исследует малые группы, лидерство, межличностные отношения. Написал самостоятельно и в соавторстве немало книг и статей, в которых развивает идеи лидерства. Абрахам Залезник (1924–2011) – выдающийся исследователь теории организации и лидерства. Был профессором Гарвардской школы бизнеса. Соединил теорию лидерства с психоанализом. Джон Коттер (1947) – один из наиболее влиятельных людей в области лидерства и личного тайм-менеджмента, настоящий гуру лидерства. Прим. ред.

11

Когда мы разрабатывали магистерскую программу для всех, кто занимается управлением в здравоохранении по всему миру, нам советовали не использовать слова «менеджмент» или «управленцы», потому что в медучреждениях они имеют негативную коннотацию. И мы назвали программу «Мастер-классы по лидерству в здравоохранении», подчеркивая, что стремимся сделать ее ведущей площадкой для обсуждения самых важных тем в этой области.

12

Нембхард с коллегами [2009, с. 29] интересуются: «Почему качество здравоохранения продолжает отставать?» Отвечая, они замечают, что в других «отраслях» менеджеры принимают решения, а «сотрудники должны соответствовать намеченному плану их реализации. В здравоохранении же у менеджеров нет таких полномочий», поэтому их новаторские инициативы часто блокируются. И это прекрасно, как мы убедимся, когда обсудим миф № 4, миф № 5 и миф № 7.

13

Саймон Хед приводит данные о профессиональном опыте авторов книги под названием Changing Health Care («Перемены в здравоохранении»), которую еще в 1997 году опубликовали Andersen Consulting (сейчас – Accenture): слияния и поглощения, развитие лидеров, организационный дизайн. Один из авторов «разрабатывает стратегии снижения медицинских расходов», другой написал книгу Zap! Empowerment in Health Care («Бац! Расширение возможностей в сфере здравоохранения»). Ни у одного нет медицинского опыта. «Консультантам в области здравоохранения не обязательно разбираться в медицине – как руководителям Burger King не обязательно иметь опыт в области мясного производства» [2003, с. 123].

14

Даже там, где этого быть не должно. Майкл Портер и Элизабет Тайсберг из Гарварда в своей книге [2006] описывают предлагаемый ими подход к реформированию отрасли, «основанный на ценностно-ориентированной конкуренции» как «единственно доступном средстве борьбы с неэффективностью и низким качеством» здравоохранения. «Число ошибок разительно сократится»; «профессиональная гордость будет стимулировать стремление к росту качества ‹…› инновации будут появляться и внедряться еще быстрее» [с. 8]. «Качество повысится по всему спектру направлений деятельности ‹…› общество получит больше ресурсов; ‹…› универсальное страховое покрытие ‹…› станет более доступным». «Первичную помощь и профилактическую медицину получат все американцы…» [с. 9]. Это «насущная необходимость» [с. 235], которая обеспечит «невероятный прогресс» [с. 382]. И все эти эпитеты адресованы идеям, которые отчасти любопытны, но все же вызывают серьезные сомнения (мы обсудим их позже), и ни одна не тестировалась в серьезных масштабах. (См. также выдержку из их статьи 2007 года, опубликованной в Journal of the American Medical Association.)

15

В статье о «политических следствиях применения методов управленческого консалтинга» Кантола и Сик [2011, с. 31] говорят о таких подходах, как «тейлоризм ‹…› и сведение проблем, связанных с трудовыми отношениями и ресурсами, к вопросу простой механической эффективности». Эти «быстрые решения технократического характера, выдаваемые за единственно верные “лучшие практики” ‹…› в решении политических проблем… получили поддержку и в либеральных, и в социалистских, и в авторитарных, и даже в коммунистических и фашистских государствах».

16

А можно пойти дальше и внедрить «матричную структуру». В больнице Торонто была внедрена двойная матрица, то есть, по сути, кубическая структура, в которую вошли «программы» (старение, травма и др.), «клинические подразделения» (хирургия, онкология и др.) и «традиционные» подразделения (уход, аптека и др.). Об этом случае стало известно. Через некоторое время, встретившись с директором, который предложил этот подход, я спросил: «Как поживает ваша знаменитая кубическая структура?» И он ответил: «Мы давным-давно от нее отказались».

17

«В 2002 году правительство Британской Колумбии укрупнило 52 департамента здравоохранения провинции в пять учреждений. Самое немногочисленное обслуживало 300 тыс. человек на севере провинции; самое крупное – более 1,5 миллиона человек в Ванкувере и окрестностях. В силу полномочий они передали оказание некоторых услуг сторонним провайдерам, многие сократили; с их помощью правительство стремилось добиться снижения себестоимости медицинских услуг». В Британской Колумбии «эффективность» равна «централизации». Тем не менее, «чем крупнее и более централизована система здравоохранения, тем с меньшей вероятностью она готова реагировать на потребности пациентов в отдельных районах» [Смечер, 2007, с. 7]. С другой стороны, в журнале Canada’s community economic development magazine высказана следующая мысль: «Региональные учреждения здравоохранения часто оказываются в роли “плохих парней” в части общественного надзора. Именно они закрывают местные больницы и согласуют закупку оборудования. При этом они же и наименее централизованы из всех учреждений здравоохранения, и их руководство (живущее с нами по соседству) в наибольшей степени подвержено давлению общественности. Местные новаторы в области здравоохранения реализуют свои решения в обход, сверху, снизу или – в случае адекватного руководства – вместе с этими учреждениями» [Зитнер и Келдерман, 2007, с. 5].

18

CEO – Chief Executive Officer (англ.) – высшая исполнительная должность в компании. В российской иерархии аналог генерального директора. Прим. ред.

19

Гренье и Вонг отмечают, что по мере «разворачивания реформ стали проявляться серьезные сложности с внедрением изменений ‹…› в рамках существовавшей структуры». Реформы реализовывались «сверху вниз», но «мнением профессионалов-практиков о недостатках в работе и их взглядами на наиболее эффективные практики никто не интересовался» [2010, с. 15–16].

20

Дилберт – имя главного героя одноименной серии комиксов об офисной жизни, менеджерах, инженерах, маркетологах, боссах, юристах, практикантах, бухгалтерах и т. п. Первая публикация – в 1989 году. По мотивам комиксов снят одноименный мультсериал. Прим. ред.

21

Не думаю, что подобные обсуждения происходят только в Англии. Один из канадских руководителей учреждения здравоохранения в Арктике описал мне встречу с высокопоставленными чиновниками министерства здравоохранения нескольких провинций: «Они обсуждают идеи настолько эзотерического характера, что в них уже не разглядеть ничего практического. Возвращаешься к себе и думаешь, что же со всем этим делать. Я-то практик, а они говорят о каких-то абстракциях».

22

См. также публикации Херцлингер [2007, с. 66], еще более горячей сторонницы подхода к организации здравоохранения как к бизнесу, в которых она пишет о фактах, подтверждающих, что слияния привели лишь к росту цен. В отчете CHSRF [2002] говорится, что слияния обусловливают рост административных расходов, отрицательно влияют на моральный дух сотрудников, приводят к увеличению текучки персонала, а также негативно сказываются на результатах лечения. По канадскому отчету, «между 1990 и 1999 годами, на пике «безумия слияний», число больниц ‹…› сократилось с 1231 до 929»; повысились административные издержки, упал моральный дух и ухудшились результаты лечения. В этой публикации отмечалось также, что в Великобритании «с 1997 года было проведено около 99 слияний, из них 14 только в Лондоне», и результаты в части качества работы и отношения персонала к происходящему неоднозначны [CHSRF, 2002].

23

Масштаб деятельности [Управления по делам ветеранов] ‹…› был важным условием для развертывания новой и крайне эффективной IT-платформы (VistA), стоимость которой удалось распределить между многочисленными больницами. Создаваемые в рамках VistA базы данных получают гораздо более высокую научную ценность, так как собираются на основе более значимой и широкой выборки пациентов. Результатом экономии на масштабе стало и серьезное укрепление рыночной позиции Управления на переговорах с фармацевтическими компаниями и прочими поставщиками [Лонгман, 2012, с. 138].

24

Как правило, у них и контакты с политиками, и вообще понимание политических процессов лучше. См. Грановеттер [1973], The Strength of Weak Ties («Сила слабых связей», статья), о том, как людям, объединенным в немногочисленные и тесные сообщества, не хватает контактов с общественными институтами, которые есть у членов более разобщенных и многочисленных сообществ.

25

Одна из причин – традиционная вера в так называемые «нормы управляемости»: каждому менеджеру может подчиняться определенное число людей (наиболее популярное число – семь). Но тут есть две проблемы. Во-первых, менеджмент – это не только контроль; во-вторых, некоторым сотрудникам не требуется вообще никакого надзора со стороны руководства. В нашем Университете Макгилла около 60 профессоров подчиняются одному декану, и никакого промежуточного уровня управления между ними нет. Декан занят в основном привлечением финансирования для университета, а не контролем над деятельностью преподавателей [Минцберг, 1983, с. 65–72]. Разумеется, не менее популярно и сокращение уровней подчинения. Проблема, что этот подход часто используется как раз там, где важно сохранить небольшое число подчиненных у каждого менеджера, скажем, в рамках проектных команд. В результате менеджеры перегружены работой.

26

Я осознал, что крупные организации могут быть заметно менее эффективными, чем небольшие, когда старший администратор в нашем университете задумал объединить небольшую библиотеку факультета с основной университетской. Мы решили собрать данные, чтобы доказать нецелесообразность этого решения. По всем количественным показателям наша небольшая библиотека оказывалась более эффективной: здесь сотрудники спокойно делали то, ради чего команде основного книгохранилища приходилось прикладывать невероятные усилия. Речь о взаимопомощи, совместном выполнении некоторых обязанностей, готовности менеджеров подхватить текущие задачи, когда рук не хватает.

27

Монтгомери Люси. Аня из Зеленых Мезонинов. Издана на русском языке: М.: Захаров, 2007. Известный детский роман канадской писательницы, действие которого происходит на Острове Принца Эдуарда. Прим. перев.

28

Шейла Деймон в 2016 году писала о тенденции к передаче полномочий в регионы в рамках NHS, а также массовом сокращении персонала в министерстве здравоохранения.

29

Жан-Луи Дени оценил результаты регионализации в канадских провинциях и пришел к выводу, что система «еще не доказала состоятельности по возможностям координации и интеграции услуг в области здравоохранения»; «не обеспечила ожидаемого повышения демократизации административных структур и систем обслуживания»; «демонстрирует неубедительные результаты при внедрении изменений». Члены советов директоров региональных ведомств «считают, что они лучше информированы об издержках и востребованности услуг, чем об их преимуществах, предпочтениях получателей этих услуг или мнении в отношении организаций, оказывающих их в регионах». Это значит, что они «с большей вероятностью отреагируют на рекомендации федерального правительства, чем на запросы жителей» [2002, с. 5]. «Большинство респондентов считают, что их сделали ответственными за факторы, находящиеся вне их контроля, а также что принимаемое правительством [провинций] законодательство слишком ограничивающее» [2002, с. 6]. В личной переписке относительно процитированного выше текста Шолом Глуберман заметил: «Пока система NHS оставалась относительно стабильной и неплохо работала, одним из преимуществ укрупнения было то, что сотрудники NHS получали возможность перемещаться в рамках системы и сохранять работу… Люди считали, что трудятся на систему в целом. Это стимулировало альтруизм и стремление работать на благо общества. Сотрудники с удовольствием носили значки с фразой о том, что они любят NHS. Так было до конца 1990-х. Регионализация стимулировала развитие системы, но одновременно разрушила моральный климат».

Звучит вполне логично, но подобная идентификация с работодателем может быть и в меньшем масштабе (и люди наденут значки с фразой, как они любят управление здравоохранения провинции Остров Принца Эдуарда).

30

При этом Портер и Тайсберг сами когда-то заявляли, что «лечение ни в коем случае не может быть товаром» [2006, с. 46]. Как же следует трактовать комментарии, что болезни в целом определены довольно точно (хотя, к примеру, рак простаты описывается как «6 различных заболеваний»), подходы к лечению разных болезней не связаны друг с другом («исследования подтверждают, что постановка диагноза и лечение должны быть максимально специализированными» [2006, с. 24]) и должны проводиться в соответствии с принятыми стандартами (например, «поставщикам следует взимать одинаковую плату со всех пациентов, которые обращаются за лечением определенного заболевания» [2006, с. 29])?

31

Издана на русском языке: Портер Майкл, Тайсберг Элизабет. Переосмысление системы здравоохранения. Киев: Издательство Алексея Капусты, 2007. Прим. ред.

32

Бомер различал «жесткое применение научно обоснованных подходов к постановке диагноза и лечению, если заболевание диагностировано однозначно», и случаи, когда диагнозы «остаются на усмотрение врачей» [2010, с. 63–64]. Например, в клинике университета Дьюка для ухода за пациентами с врожденным пороком сердца без осложнений, «отвечающими на лечение, как ожидалось», применяют стандартный протокол, в то время как в другой клинике кардиологи занимаются сложными случаями этого заболевания.

33

Макмиллан цитирует профессора когнитивной нейропсихологии из шведской больницы: «Превращение лечения в товар выгодно тем пациентам, которые страдают относительно легкими заболеваниями» [2006].

34

Проблема есть и в области исследований. Групман предлагает интересную критику научно-доказательной медицины: клинические исследования в основном проводятся среди пациентов, четко подпадающих под нужную категорию, и это «дает статистические значения, не соответствующие состоянию большинства пациентов, особенно страдающих сразу от нескольких заболеваний. К тому же изучение методов лечения не учитывает возможных изменений характера болезни со временем» [2010, с. 4].

35

Интересно, что два рецензента книги отреагировали на историю противоположно. К. Херцег написала: «К сожалению, такую роскошь могут позволить себе не все врачи, особенно если учесть риск дисквалификации, требования обязательного протоколирования лечения и ограничения от страховых компаний». М. Ляйнбергер ответила: «Такие случаи гораздо более распространены, чем вы думаете. Да, докторов и медсестер учат следовать протоколам, но всегда есть возможность их адаптации в интересах пациента. Такой подход стандартен для многих крупных учебных заведений как раз по тем же самым причинам, которые вы здесь приводите. Не вижу серьезной проблемы».

36

Восемь лет спустя Гаванде опубликовал статью Big Med [2012] о принципах работы сети ресторанов Cheesecake Factory как модели, «представляющей оптимальную возможность для изменений» в области здравоохранения. Он воспевал «преимущества, связанные с укрупнением и централизованным контролем (наряду с виртуальным обслуживанием)». И судя по всему, не показывал черновик статьи д-ру Уорвику.

37

«Фактическая продолжительность приема должна быть вычислена для затратных по времени и малопредсказуемых процессов, особенно таких, в которые вовлечены несколько специалистов и медсестер, для проведения операций и процедур в ходе многопланового лечения и ухода, как, например, сложное хирургическое вмешательство или обследование пациентов с многопрофильными заболеваниями и осложнениями» [Каплан и Портер, 2011, с. 9]. Это напоминает комментарий, напечатанный в южноафриканской газете, что прогноз погоды на длительное время следует запрашивать заблаговременно, так как погодные условия крайне непредсказуемы [Natal Daily News, 15 июня 1982]. См. также обсуждение в разделе «Аналитик, анализируй себя».

38

Гиппократ когда-то утверждал, что самая трудная часть медицинской практики – постановка диагноза. Но так быть не должно! «Жизнь коротка, а искусство бесконечно; возможности возникают и исчезают, опыт обманчив и иллюзорен, а суждение дается с трудом. Врач должен быть готов не только самостоятельно действовать так, как считает правильным, но и превращать пациента, медицинский персонал и других людей в своих союзников».

39

Альфред Кинси (1894–1956) – американский биолог и сексолог, профессор энтомологии и зоологии, основатель института по изучению секса, пола и воспроизводства при Индианском университете в Блумингтоне, носящем сейчас его имя. Прим. ред.

40

Болеутоляющий препарат Vioxx («Виокс») продвигался на рынок в конце 90-х годов агрессивной рекламной кампанией. Он активно продавался в 80 странах в том числе и в РФ. Производители называли его «чудо-аспирин», поскольку главным достоинством было бережное воздействие на желудочно-кишечный тракт. Но случайно было установлено, что при длительном – более 18 месяцев – приеме препарат вызывает ряд серьезных побочных эффектов, в частности удваивает риск инфаркта миокарда и инсульта. Vioxx был снят с производства в 2004 году. Производитель обязался выплатить десяткам тысяч пострадавших от него и их родственникам компенсацию в сумме 4,85 миллиарда долларов. Прим. ред.

41

22 июля 2015 года в New York Times появилась статья Giving Doctors Grades («Ранжируя докторов»). В ней говорилось: «…практика ведения отчетности по итогам хирургических операций» иногда приводит к тому, что врачам невыгодно браться за сложные случаи, в силу чего некоторые хирурги начинают «выбирать» пациентов.

42

Альфред Нобель не учреждал премию в области экономики. Ее учредил Банк Швеции в память Альфреда Нобеля.

43

У экономистов есть удобное слово для социальных «затрат», которые можно не рассматривать, потому что сложно измерять и невозможно определить конкретную причину их появления. Здесь и мусор, который мы отправляем в мусоропровод, и воздух, который загрязняем выхлопными газами, и разрушенные семьи тех, кого мы уволили в ходе «сокращения». Эти внешние факторы разрушают наш мир.

44

См. публикацию Хеда о том, как «новая беспощадная экономика» поощряет подобные подходы, в частности в сфере здравоохранения, вынуждая докторов пользоваться карточками учета рабочего времени, чтобы контролировать продолжительность приема пациента, или использовать «телефонную сортировку» – для ограничения возможности получения личной консультации у врача, и, главное, приводя к сокращению продолжительности программы обучения докторов [2003, с. 126–128].

45

Роберт Пирсиг (род. 1928) – американский писатель и философ, известный главным образом как автор именно этой книги – «Дзен и искусство ухода за мотоциклом» (1974), более чем 4 миллиона экземпляров которой было продано по всему миру. Прим. ред.

46

Издана на русском языке: Пирсиг Роберт. Дзен и искусство ухода за мотоциклом. М.: АСТ, 2015. Прим. ред.

47

Не говоря уже о том, что «влияние на состояние пациента следует измерять на основе целого набора критериев, включая выживание, способность человека функционировать, продолжительность лечения, дискомфорт и осложнения, надежность достигнутых результатов после выздоровления» [2011, c. 5].

48

Обобщая результаты исследований и опросов, содержащих данные по Канаде, Германии, Нидерландам, Новой Зеландии, Великобритании и США, Дэвис и коллеги [2010] обнаружили, что «система здравоохранения США стоит на последнем или предпоследнем месте по пяти параметрам, характеризующим ее развитие: качеству, доступности, эффективности, равенству доступа и здоровому образу жизни». В последнем рейтинге ВОЗ США оказались на 37-м месте «по совокупной оценке».

49

Результаты отчасти связаны с отсутствием равного доступа к услугам здравоохранения в США, особенно для незастрахованных жителей, хотя это нельзя считать оправданием. Но и для застрахованных сохраняется риск разориться из-за высоких цен на медуслуги. Что касается продолжительности жизни, то некоторые утверждают, что она становится следствием образа жизни (курение, полнота и проч. [Тьерни, 2009]), как будто пропаганда здорового образа жизни и предотвращение заболеваний не относятся к здравоохранению или, в связи с нынешней дискуссией, будто это не связано с общей ориентацией американского общества на конкуренцию.

50

См. Сибли [1995] The Hyperthyroid Economy, об излишнем увлечении конкуренцией, которая сравнивается с проявлением в организме дисфункции щитовидной железы.

51

После 1960-х «ориентированные на реформы эксперты [в США]… все чаще отказывались от ориентации на интересы общества и связанные с этим надрыночные ценности в пользу организации и повышения качества работы рынков услуг здравоохранения» [Мелхадо, 2006, с. 359].

52

Это относится и к состоятельным гражданам, которые, как принято считать, всегда получают медицинские услуги наилучшего качества. В 2006 году выяснилось, что частота заболеваний диабетом и сердечными недугами среди наиболее состоятельных и образованных граждан США сопоставима с этими же показателями и для беднейших и менее образованных слоев населения ([Банкс и др., 2006], цит. по [Грин, 2006]). Возможно, дело скорее в образе жизни, чем в качестве услуг? Вероятно, отчасти это и так, но тогда причиной ситуации стоит признать и качество популяризации здорового образа жизни и профилактики.

53

Таким образом, Портер и Тайсберг игнорируют сразу несколько связанных с конкуренцией проблем в здравоохранении США. Это касается, к примеру, громадных судебных издержек, которые авторы определяют как повышение расходов без соответствующего увеличения выгод для пациентов (менее 30 % платежей по страхованию врачей от судебного преследования попадают в руки пострадавших пациентов или их семей). Авторы считают, что «при наличии более качественной информации и полной свободы выбора многих случаев судебных разбирательств можно избежать» [2004, с. 31]. Предлагаемое ими решение проблемы в форме серьезных скидок для населения может вести к масштабным увольнениям [2004, с. 25].

54

Стоит разобраться, из чего исходит Портер. Традиционно он занимался бизнес-стратегией, в частности определением оптимальной стратегии предприятия для сохранения устойчивости. К примеру, за счет предложения дифференцированных продуктов, последовательного снижения издержек или работы на отдельных приоритетных рынках (см. Портер Майкл. Конкурентная стратегия. М.: Альпина Паблишер, 2000. Прим. ред.). Стратегия больниц общего профиля предполагает другие акценты; эти заведения дифференцируются по географическому признаку, что, по мнению Портера, неверно стратегически. Но должны ли они подходить к стратегии иначе?

55

Шолом Глуберман выдвинул предположение, что Портер, Тайсберг и Херцлингер – все, кстати, из Гарвардской школы бизнеса – оказались под влиянием проведенного экспертами этой школы исследования в клинике Шоулдис (Торонто), которая давно специализируется на операциях по удалению грыжи. Это частная больница, но, как ни странно, основная часть пациентов обслуживается здесь по контракту с государственной страховой программой Medicare провинции Онтарио.

56

Имеется в виду знаменитое открытие спирали ДНК. Розалинда Франклин увидела на рентгеновском снимке, что ДНК – это двойная спираль, напоминающая лестницу, и нити ее – фосфаты. Директор ее института Дж. Рендал представил результаты исследований и неопубликованные соображения своей молодой сотрудницы на узком семинаре, в котором участвовали три человека: он, Уотсон и Крик. Вскоре после этого Уотсон и Крик опубликовали статью, безупречно описывающую структуру двойной спирали ДНК, и затем получили за это Нобелевскую премию. Франклин никак не была отмечена в истории. Прим. ред.

57

Прочтите абзац из книги Лонгмана о работе Управления по делам ветеранов, где он сравнивает IT-системы двух больниц: «Система, внедренная в Мидленде, основывается на программном решении, написанном врачами и для врачей Управления по делам ветеранов. Это программное решение с открытым кодом (с некоторыми несущественными оговорками), который всем доступен для чтения и изменения, не принадлежит никакой корпорации и не защищен авторским правом. Почти тридцать лет ‹…› над доработкой этого кода трудилось целое сообщество профессионалов в области здравоохранения, достаточно хорошо владеющих компьютером, причем и в рамках Управления, и в других медицинских организациях по всему миру ‹…› Напротив, программа «Детская больница» принадлежит частной компании Cerner Corporation. Она создана программистами на основе закрытого кода, который медики не видят и уж тем более не могут модифицировать ‹…› Некоторые крупные организации эффективно пользуются программами собственной разработки, но нередко это требует огромных средств, а иногда заканчивается неудачей, которая может означать угрозу жизни пациентов» [2012, с. 113–114].

58

Дэвид Брукс [2012а] утверждал в одной из своих колонок в New York Times, что «мы склонны смешивать капитализм и конкуренцию». Цитируя Питера Тиля, он говорит о создании «творческой монополии», где «все вынуждены обращаться к творческим людям ‹…› Творческие люди не идут за толпой; они ищут свободные места на карте ‹…› о которых никто не знает… не нужно конкурировать – гораздо лучше изобретать новое».

59

Примечательно, что в книге Портера «Конкурентная стратегия» есть часть о стратегии консолидации отрасли, но нет части о разделении консолидированной отрасли (что было бы особенно интересно предпринимателям). Портер делает выбор в пользу увеличения размера и масштаба, что часто означает подавление конкуренции. Слов «политика» и «влияние» нет в алфавитном указателе и в содержании книги, но не нужно особого воображения, чтобы понять: эта книга – руководство по использованию корпоративного влияния и политических инструментов для подавления конкуренции. Прочтите о «барьерах для выхода на рынок», использовании судебных разбирательств как основы стратегии против «более слабых компаний» [Competitive Strategy, 1980, с. 80] и проч. (подробнее см. [Минцберг и др., 1998; 2009, глава 4]; [Кеннеди и Померанц, 1986]). «Портер ограничивает понятие стратегии вопросами защиты бизнеса от соперников. Цель стратегии – поиск “тихой гавани” для бизнеса, где он будет защищен от деструктивного влияния конкуренции» [Деннинг, 2012]. Портер и Тайсберг утверждают, будто «осознают вероятность того, что некоторые игроки попытаются в ответ на рост конкуренции исказить цифры и обмануть систему. Но соперничество создаст также и мотивацию вскрывать случаи подобных махинаций, находить новые подходы к оценке результатов и методы работы с рисками, что ограничит возможности для манипуляций. Конкуренция определенно способствует началу активного и давно необходимого обсуждения подходов к справедливой оценке и сравнению результатов» [2006, с. 104]. Но на чем основан такой вывод? В современной бизнес-среде наблюдается множество фактов, свидетельствующих ровно об обратном, и большинство из них связано как раз со стремлением конкурировать на основе результатов: компании стараются показать прибыль, которую положительно оценят аналитики фондового рынка.

60

Издана на русском языке: Минцберг Генри. Требуются управленцы, а не выпускники МВА. М.: Олимп-Бизнес, 2010. Прим. ред.

61

Хед [2003, с. 135] связывает происхождение термина «организация медицинского обеспечения» (о нем речь шла выше) с бизнес-концепциями. Невролог, ставший автором этого термина и убедивший президента США Никсона его использовать, «видел здесь удачную бизнес-модель, которая может привнести в здравоохранение методы индустриальной революции: “переход к более крупным единицам продукции, внедрение технологических инноваций, разделение труда, замену труда капиталом, жесткую конкуренцию, прибыльность как обязательное условие выживания”».

62

Херцлингер [2006, с. 61] приводит многочисленные примеры неудачных попыток управлять учреждениями здравоохранения как бизнесом, но всякий раз связывает это с разными причинами. В одном случае ничего не получилось потому, что привыкшие к прежним условиям врачи «сопротивлялись прямой рекламе» [2006, с. 4], да и многие среди персонала считали такой подход неверным и ведущим к искажению информации. В другом случае это было якобы из-за того, что «врачи негативно отзывались о качестве услуг» компании или из-за «отсутствия опыта в здравоохранении у основного инвестора – венчурного фонда, до этого курировавшего технологические проекты» [2006, с. 5]. Удачный пример – история Hospital Corporation of America (НСО), вынужденной заплатить правительству США 1,7 миллиарда долларов за завышение стоимости услуг по государственным программам Medicare и Medicaid, что стало крупнейшим в истории США штрафом за мошенничество. Удивительно, но дальше Херцлингер пишет: «Некоторые задаются вопросом, пришлось ли бы некоммерческой организации заплатить такую серьезную сумму по обвинению в нарушениях». В любом случае, «компания преодолела кризис ‹…› и продолжает работать». Не вполне понятно, считает Херцлингер этот пример поддерживающим или опровергающим ее собственный тезис.

63

Об этом же пишет Дени: «Проекты бюрократических или политических реформ, цель которых заключается в быстром изменении всей системы здравоохранения, приводят к серьезным потрясениям, хотя вовсе не гарантируют глубоких изменений в подходах к работе» [2002, с. 3].

64

Включая опыт Канады, где, как уже говорилось, себестоимость услуг ниже, а результаты выше. Портер и Тайсберг иногда все же упоминают опыт других стран, но сохраняют ту же предвзятость: «Во французском здравоохранении, к примеру, пациенты могут получать помощь в частных клиниках, где оказывается более 40 % всех медицинских услуг и на которые приходится лишь 22 % издержек, что еще раз подчеркивает преимущества частного сектора» [2006, с. 377]. И только в сноске авторы признают, что государственные больницы гораздо активнее частных занимаются исследованиями, «так что разница в объеме издержек связана не только с уровнем операционной эффективности» [2006, с. 433]. Более того, они вообще не говорят о том, что французы склонны отдавать предпочтение государственным больницам, когда дело касается серьезных заболеваний, лечение которых очевидно дороже.

65

Еще более показательна следующая ремарка из книги этих же авторов: «Управляемые государством системы здравоохранения в разных странах сталкиваются со все более серьезными проблемами в области качества, издержек и повышения эффективности» [2006, с. 324]. Справедливо. А если сравнить с результатами работы частных учреждений здравоохранения в США?

66

В 2004 году Канадская вещательная корпорация СВС организовала голосование, чтобы выбрать «величайшего канадца». Победил Томми Дуглас. Если вы не канадец, вам позволительно не знать, кто это: на пике карьеры Дуглас занимал пост премьер-министра крошечной провинции Саскачеван (в то время ее население составляло всего 1 миллион), а затем был лидером небольшой партии социал-демократов на федеральном уровне. Благодаря ему в 1962 году начала работать программа Medicare. Позже, в 1971-м, он смог заставить правительство принять решение о внедрении программы по всей стране.

67

Многие развитые страны оказываются между двумя полюсами: с одной стороны – канадская «модель национального здравоохранения», с другой – американская «модель частного страхования» [Литвак, 2008, с. 5]; во многих странах сложились смешанные модели. Некоторые поддерживают «модель социального страхования», когда издержки покрываются и сотрудниками, и работодателями через некоммерческие страховые фонды. В 2010 году Окма и др. в исследовании реформ здравоохранения в Чили, Израиле, Сингапуре, Швейцарии, Нидерландах и на Тайване пришли к выводу, что «ни в одной стране нет полностью частной или полностью государственной системы здравоохранения».

68

Приведу комментарий директора Ассоциации медицинских сотрудников штата Невада, который яростно сопротивлялся предложенным Хиллари Клинтон проектам реформ: «Я, конечно, легкая мишень. Но я не мог даже предположить, что наше государство просто уйдет с этого рынка, предоставив полную свободу страховым компаниям и корпорациям. В результате мы имеем рыночную медицину» [Хитченс, 1998, с. 57].

69

Добавлю, что групповая медицинская практика, технически относясь к частному сектору, по характеристикам схожа с кооперативами смешанного сектора, владеют которыми их члены. (Существует громадная разница между случаем, когда несколько врачей совместно используют рабочее пространство, и гигантской сетью клиник, чьи акции котируются на фондовой бирже.) С другой стороны, Гаванде пишет о Mayo Clinic, где врачи объединяют выручку, и эта некоммерческая организация схожа с кооперативами, которыми владеют их члены-пайщики. В Бразилии существуют кооперативные больницы, хозяева которых – врачи, вступившие в кооператив, а в Японии некоторые кооперативы находятся в собственности как раз потенциальных клиентов (то есть не только фактических пациентов).

70

Одна компания умудрилась запатентовать пару наших с вами генов, вследствие чего получила возможность взимать с каждой пациентки свыше 3 тыс. долларов за тестирование на рак груди [Поллак, 2011].

71

Более того, «исследователи обнаружили, что расходы на здравоохранение выше и растут быстрее в тех районах, которые обслуживаются коммерческими больницами – в сравнении с районами, охваченными некоммерческими» [Канадский научно-исследовательский фонд оказания услуг в области здравоохранения, 2004]. «В 1999 году Химмельстайн и Вулхандлер сравнили издержки американских частных и иных больниц; в число последних включены все государственные и благотворительные заведения, а также госпитали для ветеранов. Оказалось, что коммерческие гораздо активнее применяют такие инструменты снижения расходов, как отказ от благотворительной помощи, снижение продолжительности пребывания пациента в стационаре, сокращение медперсонала, детальный “анализ загрузки” в отношении сотрудничества с отдельными докторами и различными организациями, объединяющими врачей (МСО). Для всех этих мероприятий необходимы администраторы, и если сложить издержки и добавить к ним расходы на внешних консультантов, маркетинг и рекламу, то коммерческие учреждения здравоохранения на 3–11 % более дорогие, чем некоммерческие» [Хед, 2003, с. 139].

72

Американский футбол – своего рода гибрид регби и соккера – игр, популярных в середине XIX века в Англии. В Северной Америке футболом называют именно американский вариант, а привычный нам и более распространенный по всему миру футбол именуют «соккер». Соответственно, мяч для американского футбола более напоминает удлиненный снаряд для регби, а футбольный (то есть для соккера) – привычной для нас круглой формы. Прим. ред.

73

Диспут по поводу гомеопатии был затеян в Англии Национальной службой здравоохранения (NHS) в 2006 году, когда принц Чарльз выступил с поддержкой этого метода лечения. «13 ведущих английских медиков и ученых потребовали у NHS сократить государственные расходы на нетрадиционную медицину в пользу методик, основанных на солидных научных данных». Главный врач Королевской гомеопатической больницы ответил: «Такое требование низводит нас к настоящему апартеиду в медицине: любой способ лечения, чья родословная не происходит от так называемой биохимической модели, должен быть исключен из NHS» [Коуэлл, 2006]. Несколько недель спустя в дискуссии с двумя высокопоставленными медиками я сам неосторожно упомянул гомеопатию. Первым словом, дружно выданным ими обоими, было «плацебо». Но как гомеопатия, скажите на милость, смогла подействовать намного сильнее, чем плацебо, когда принесла облегчение моему другу, страдавшему болями от опоясывающего лишая, с которыми ничего не могли поделать традиционные болеутоляющие? Ну а вторым словом, услышанным от этих бонз, было «травники». При чем здесь травники? Однако собственное невежество в вопросе о том, чем на самом деле занимается гомеопатия, нисколько не помешало им огульно отрицать все ее достоинства.

74

Здесь классикой жанра можно считать сотрясающие Северную Америку баталии между врачами и акушерками. Однако в той же Великобритании 55 % родов принимают акушерки. В Голландии 16 % детей вообще рождаются дома – и это число постоянно растет. И ни роженицы, ни младенцы при этом вовсе не мрут как мухи, предоставленные сами себе. Вот как это комментирует гинеколог из Академического медицинского центра в Амстердаме: «Я не заинтересован в проведении нормальных вагинальных родов, и я вообще справлюсь с ними хуже, чем акушерка, потому что наверняка не утерплю и прибегну к эпизиотомии». [Лантин, 2003]. А статья в New York Тimes вообще сообщает, что NHS рекомендует роды на дому, как более безопасные, чем в стационаре [Бенгольд и Сент-Луис, 2014].

75

Позднее я еще раз побеседовал с ним, уже собираясь писать об этом в книге и надеясь получить какие-то более определенные отзывы. На этот раз он был гораздо менее восторжен. «Ну да, мне стало лучше». (Ну что ж, как-никак он руководит стационаром, хотя сам и не врач по образованию.) Но я все же получил достаточно твердое доказательство, сохранив электронное письмо от его жены, пришедшее во время лечения: «Я не могу тебе сказать, как мы благодарны за то, что ты направил нас на акупунктуру. После первого же сеанса у корейского доктора его состояние заметно улучшилось».

76

В отчете упоминается о 20–30 тыс. дипломированных врачей США, использующих акупунктуру. В то же время «недипломированных акупунктуристов» всего от 6 до 7 тыс. А если бы акупунктура так и не стала медициной и американские врачи так и не посмели бы обратиться к практике, отвергнутой АМА как примитивная и антинаучная, куда подались бы все эти пользователи?

77

Как раз незадолго до публикации этого второго отчета АМА вышла еще одна статья в Los Angeles Times, посвященная акупунктуре [2 декабря, 1992], с изображением пациента, утыканного иголками, и подписью: «Доктора уверяют, что иголки стимулируют выработку в мозгу эндорфинов». Медицина наконец-то нашла научно приемлемое оправдание для легитимизации этой практики.

78

Система SAP – это программное обеспечение, с помощью которого можно автоматизировать профессиональную деятельность представителей разных специализаций. Прим. перев.

79

Издана на русском языке: Тейлор Фредерик. Принципы научного менеджмента. М.: Контроллинг, 1991. Прим. ред.

80

В плановой медицине врачу сложнее всего решить, как в общих чертах классифицировать пациента, причем такая классификация совершенно не учитывает «индивидуализированный», или «уникальный», профиль и симптомы, но направлена на характеристики, которые позволят отнести его к той или иной «клинически значимой подгруппе». Тогда ясно, куда можно его «вписать». С той минуты, как врач определил пациента в какую-то подгруппу, он уже принял самое важное решение, поскольку теперь весь ход лечения определен». [Хед, 2003, с. 132]. Близко, но не совсем. Читайте дальше.

81

См. The Icarus Paradox («Парадокс Икара») [Миллер, 1990]. Там вы найдете описание четырех направлений, по которым организации, относящиеся к нашим четырем формам, могут взаимно заразиться и выйти из-под контроля. Например, группа компаний Craftsman, представлявшая профессиональную форму с «властными» инженерами и четкой системой операций, превратилась в жестоко контролируемую, зацикленную на мелочах Tinkerers – компанию, чья ограниченная, технократичная культура отпугнула клиентов превосходными, но неактуальными предложениями [1990, с. 4].

82

Издан на русском языке: Клавелл Джеймс. Сёгун. М.: Азбука, 2016. Прим. ред.

83

Имеется в виду, что кабинеты высшего руководства компаний обычно находятся на последних этажах офисов или бизнес-центров. Прим. ред.

84

О «коллективном руководстве» в медицине см. Денис [2002, с. 17–19]. По моему мнению, это сильно отличается от того, что предлагали Нембхард и др. [2009] – вовлечь «рабочую силу» медицины в создание инициатив «трансформирующего руководства».

85

Фактически такой фокус, определяемый географией, пожалуй, наиболее популярная стратегия и в бизнесе, хотя она не так часто привлекает к себе внимание и кажется не очень интересной в силу своей популярности. Это относится к сетям гипермаркетов, национальным почтовым службам, компаниям мобильной связи, похоронным бюро, водопроводным сетям и строительным подрядчикам.

86

Исследование истории моего университета на эту тему можете найти в статье Strategic Management Upside Down («Стратегическое управление вверх тормашками») [2003] или в главе 10 моей книги Tracking Strategies («Отслеживание стратегий») [2007]. На протяжении всех 150 лет существования альма-матер невозможно определить момент резкого изменения стратегии, несмотря на то, что специфические стратегии обучения и исследований на профессиональном и факультетском уровне менялись постоянно. (Подробнее о формировании стратегии в профессиональной организации см. главу 11 и [2007, с. 356–361], а также Харди и др. [1995]. Противоположной точки зрения придерживаются Портер и Тайсберг, для которых стратегия в здравоохранении должна быть центральной движущей силой, подобно тому, что Портер обнаружил в традиционном бизнесе:

«Любая организация нуждается в ведущей стратегии, которая определяет ее задачи и цели; тот вид (или виды) бизнеса, что будет работать внутри нее; услуги, предоставляемые ею; и способы, позволяющие выдвинуться среди себе подобных. Без стратегии у организации никогда не будет ясности, как добиться истинного превосходства. Без направления и фокуса трудно даже наладить повседневную деятельность. Поставщики медицинских услуг остро нуждаются в стратегии, определяющей цены, шкалу ценностей и сложность задач. Больницам и практикующим врачам требуются ясные цели, особенно при воздействии такого количества разнообразных сил. Они должны четко знать, какой набор услуг будут предлагать. Помня, что на кону жизни их пациентов, поставщики услуг должны стремиться к совершенству. Четкие цели и стратегии определят и организационные структуры, и систему учета, и использование льгот» [2006, с. 151].

Но почему все должно быть именно так? Есть ли у авторов доказательства правоты этих требований? Возможно, все наоборот? В Америке так много стационаров, причем большинство из них как раз больницы общего профиля, и они получили признание благодаря отличной работе, а не стратегиям. Или на Портера так подействовала собственная позиция «общих стратегий» в бизнесе [1980]? «Больницы (а также многие другие поставщики услуг) совершают классическую стратегическую ошибку, стараясь подражать соперникам вместо того, чтобы утверждать свою уникальность. Широкополосные стратегии приносят мало выгоды и ценности» [1980, с. 49]. Но кому: совладельцам или пациентам? Что плохого в старании быть на своем месте – иными словами, поставлять какой-то набор услуг жителям этого региона?

87

Беван [2013] пишет об интересном мероприятии, проведенном NHS, – «Измени день». Это массовое движение должно было активизировать инициативы на местах: сотрудники весь день старались предложить что-то новое для улучшения обслуживания пациентов.

88

В отделении дневного стационара хирургического профиля выполняются операции, которые не требуют длительного лечения, послеоперационного наблюдения и реабилитации. Прим. перев.

89

Жан-Луи Дени [2001] в докладе Канадскому правительственному комитету по здравоохранению обсуждает схожее «экспериментирование “сделай сам”» как «стратегию, чаще всего используемую для активизации перемен». Он объясняет, почему так «важно поддерживать и обеспечивать ресурсами местные изменения и инициативы», чтобы они приносили пользу, включая «создание капитальных программ с привлечением профессионалов к участию в переменах» [2001, VI и особенно с. 11–16].

90

В специальном выпуске Making Waves (канадский журнал на общественных началах, посвященный экономическому развитию) под заголовком Community-Controlled Health Care («Здравоохранение, контролируемое сообществом») [Смечер, 2007] описывается несколько экспериментов, в которых местному сообществу предоставили возможность самостоятельно организовать обслуживание, даже в составе медицинских учреждений, финансируемых государством. В одном городе, например, местным жителям удалось организовать рабочие места, оказавшиеся привлекательными для практикующих врачей.

91

Известный роман Кена Кизи («Пролетая над гнездом кукушки», англ. One Flew Over the Cuckoo’s Nest, 1962) о психиатрической клинике. Прим. ред.

92

Обратитесь к моей книге Managing (Издана на русском языке: Минцберг Генри. Действуй эффективно! Лучшая практика менеджмента. – СПб.: Питер, 2011. Прим. ред.), где обсуждается один день в жизни 29 менеджеров (в том числе семь – медики), начиная от ВИП-персон в NHS до старшей хирургической сестры в больнице Монреаля. Более краткая версия этой книги – Simply Managing [2013].

93

Игра слов: вместо sole (подметка) девочка написала soul (душа). В переводе получается: «Души требуют починки». Прим. перев.

94

См. [Минцберг, 1998; а также 2009a, с. 241–245]. Креч и др. такое парное управление больницей описали как сотрудничество «целевого специалиста» и «социоэмоционального специалиста». Один «играет агрессивную роль в продвижении группы к цели», но часто «прибегает к жестким мерам и не пользуется популярностью ‹…› И напротив, второй [человек] представляет собой лидера, признанного в коллективе, и занимается социоэмоциональными проблемами коллектива. Он снимает напряжение и конфликты внутри группы, сохраняя таким образом ее единство» [1962, с. 433]; см. [Ходгсон и др., 1965, с. 477] о роли «исполнительного советника» в психиатрической клинике.

95

См. Нурдеграфф о том, как те же люди, что собирались «ослабить власть профессионалов», сами «пытались сделать менеджмент в медицине профессией» [2006, с. 185].

96

См. Рей и др., статью под заголовком What’s the Evidence on Evidence-Based Management? («Что доказывает управление, основанное на доказательствах?»). Автор обнаруживает, что большинство публикаций на эту тему основано не на достоверных фактах, а «на чьем-то мнении или непроверенной информации» [2009, с. 5].

97

IMPM, International Masters Program for Managers – Международная программа для менеджеров. Прим. ред.

98

IMHL, International Masters for Health Leadership – Международная программа для лидеров в здравоохранении. Прим. ред.

99

Ранее я писал, что правительства скорее склонны использовать учреждения здравоохранения на местах как механизмы для контроля сверху вниз, нежели для приспособления снизу вверх. И напротив, опытные консультанты могут «стать доступными для местных организаций, чтобы поддержать их, активно прислушиваться к их мнению, искоренять проблемы, помогая объединяться нужным людям и предоставляя возможность для дискуссии и обучения» [Литвак, 2008, с. 40]. А также, подобно опыляющим цветы пчелам, переносить эффективные практики от одного региона к другому (см. также [Дени, 2002, с. 9–10]).

100

Kaiser Permanente – некоммерческая организация со штаб-квартирой в Окленде, США. Занимается вопросами общественного здоровья. Прим. перев.

101

Опыт многих развитых стран по сравнению частных и государственных клиник говорит: в то время как частные клиники склонны поставлять более простые и более «выгодные» услуги, государственным приходится заниматься более дорогими и сложными услугами (в том числе и исправлением ошибок, допущенных в частных клиниках). В том случае, когда появляется возможность выбора, люди склонны обращаться в частную клинику за простыми услугами и в государственную – за более сложными. К тому же основанный на выгоде рынок услуг имеет хоть и небольшую, но выраженную незаинтересованность в уходе за хроническими и душевнобольными, которых, согласно Сарпелю и др. [2008, с. 5], страховые компании рассматривают как невыгодные капиталовложения.

102

Me-too (с англ. «я тоже») – условное название соединения, которое структурно очень похоже на уже известное лекарство, но имеет незначительные фармакологические отличия. Прим. перев.

103

Джонас Солк (1914–1995) – американский вирусолог. Известен как один из разработчиков первых вакцин против полиомиелита. Прим. перев.

104

Д. Серван-Шрайбер [2008] пишет (без преувеличений): «Мы по-прежнему вкладываем 97 % фондов, выделенных на исследования рака, в совершенствование методов лечения и ранней диагностики. И только 3 % уходит на поиск причин». Некоторые врачи, остановив превращение рака груди I стадии во II, называют это «предотвращением». Но это же все равно, что назвать рак груди I стадии причиной рака груди II стадии!

105

Во время работы над этой рукописью я получил письмо: «Да, я готов подарить надежду канадцам, больным РС, профинансировав исследования, посвященные поиску причин этой болезни».

106

Далее в упомянутом репортаже СВС сообщалось, что Министерство здравоохранения Канады недавно включило в национальную систему эпиднадзора за хроническими заболеваниями и РС: с целью «получить более полную картину заболеваемости РС в Канаде и проследить общие тенденции на региональном и общенациональном уровнях». Популяции – это хорошо, но как насчет сообществ? Несколько лет назад мне довелось услышать о необычном всплеске редкой разновидности рака у детей в одном городе Египта. Недавно я обнаружил в интернете статью на эту тему в Journal of the Egypt Public Health Association [Хосни и Элкаффас, 2002] под заголовком Patterns in the Incidence of Pediatric Cancer in Alexandria, Egypt, from 1972 to 2001 («Закономерности заболеваемости раком детей в Александрии, Египет, с 1972 по 2001 г.»). Вывод в статье гласил: «Общие тенденции заболеваемости некоторыми видами рака говорят о необходимости более пристального исследования скрытых факторов и воздействия окружающей среды на детские болезни». Да, безусловно, и какое превосходное место для поисков причин, в точности как то сообщество в Оттаве. Только я не нашел больше ни одной статьи на эту тему – и даже ни единого комментария.

107

Или не поменяется – что может оказаться еще хуже. Случайно попавшаяся на глаза статья сообщала, что представители сельских производителей, заседающие в комиссии, которая регулирует производство органических продуктов в США, пытались протолкнуть разрешение на использование гербицидов. И что теперь делать, если не хочешь умереть с голоду (что тоже для меня как фрактала будет нездоровым!)?

108

«Единый плательщик» – это вариант системы здравоохранения, построенной по принципу единого плательщика. Государство напрямую оплачивает медицинские услуги и финансирует здравоохранение за счет общих налоговых доходов бюджета. За исключением небольшого долевого участия в оплате лекарств рецептурного отпуска, стоматологической помощи и услуг окулистов, потребитель не несет никаких расходов на медицинские мероприятия. Прим. перев.

109

«Причин тому множество (вспомните хотя бы скандал с нехваткой вакцины против гриппа в США): глобализация фармацевтической промышленности, кризисы производства, слишком низкие или слишком высокие цены, даже вспышки коровьего бешенства. Однако целый ряд экономистов уверенно указывает на источник всех этих катаклизмов, сотрясающих медицину: нет никого у руля. «В нашей стране все так озабочены угрозой вмешательства государства, что готовы платить любую цену – включая любой дефицит, – чтобы этого избежать», – отмечает Марк Робертс, профессор политэкономии Гарвардского университета. В Европе, где правительства играют гораздо большую роль в управлении медициной, такие дефициты случаются намного реже» [Харрис, 2004].

110

Это помимо низких цен и лучшего обслуживания в Канаде (цифры см. выше). «Обширное исследование статистического ведомства Канады в 1990-х годах проанализировало данные по уровню доходов и смертности населения по всем канадским провинциям и штатам США, а также по 53 канадским и 282 американским городам. Вывод: «Соотношение между неравномерностью уровня доходов и смертностью не универсально, и вместо зависимости от социальной и политической ситуации демонстрирует зависимость от места». Иными словами, государственное руководство медициной принесло положительный эффект. «Разница в уровне доходов и смертности демонстрирует тесную взаимосвязь в США…», «но не было выявлено такой связи в Канаде: ни в провинциях, ни в больших городах» [Дрессель, 2006, с. 25].

111

Ту же самую роль играют акушерки на всех этапах беременности и родов, помимо того, что они же предоставляют и профессиональные услуги. В бизнесе строительные подрядчики выполняют такую же роль в проектах: кроме того, что оказывают услуги (водопроводчики, плотники и т. д.), они в то же время дают советы нанимателям. В некоторых сообществах их члены, уже получившие личный опыт в какой-то болезни, привлекаются к помощи менее опытным пациентам. И, конечно, часто на добровольной основе этим же занимаются более опытные члены семьи.

112

Помощники пациента уже делают кое-что в этом направлении, например отслеживают симптомы, заботятся о регулярном приеме лекарств и даже присутствуют на приеме у врача.

113

Орден Канады – высшая гражданская награда Канады. Прим. перев.