Царь всех болезней. Биография рака - [29]

Спасали ли жизни эти мастэктомии? В самом ли деле радикальная хирургия исцеляла рак? Пошла ли операция на пользу юной девушке, которую Холстеду «отчаянно не хотелось уродовать»?

Прежде чем ответить на подобные вопросы, представим себе условия, в которых расцвела радикальная мастэктомия. В 1870-е годы, когда Холстед устремился в Европу перенимать опыт великих мастеров своего дела, хирургия, как дисциплина, едва-едва вышла из подросткового возраста. К 1898 году она уже превратилась в профессию, исполненную самоуверенности, — дисциплину, столь гордую и восхищенную своими техническими достижениями, что великие хирурги ничтоже сумняшеся воображали себя великими артистами. Операционные величались операционным театром, а сами операции являли собой хорошо продуманные представления и зачастую проводились на публику — взволнованные, притихшие зрители наблюдали за происходящим через круговые окна наверху. Смотреть операцию Холстеда, писал один из таких зрителей в 1898 году, было все равно что любоваться «творчеством художника, сходным с кропотливой работой венецианского миниатюриста или флорентийского гравера или же мастера-мозаичника». Холстед радовался технически изощренным операциям, утверждая, что чем сложнее случай, тем проще его излечить. «Ничего не имею против больших размеров опухоли», — писал он, будто вызывая рак на дуэль.

Однако непосредственные технические успехи хирургии не служили залогом ее долговременного успеха и снижения частоты рецидивов. Возможно, мастэктомии Холстеда и напоминали работу флорентийского художника, однако если рак и впрямь обладал склонностью постоянно возвращаться, то даже при тончайшей технике Холстеда одного удаления было мало. Чтобы определить, в самом ли деле Холстед избавлял пациентов от рака молочной железы, необходимо было собрать не данные о краткосрочном выживании, а информацию о выживании через пять — десять лет.

Методику следовало проверить, проследив за пациентами на протяжении длительного периода. Поэтому в середине 1890-х годов, на пике своей хирургической карьеры, Холстед начал собирать долгосрочную статистику с целью доказать, что его операция дает наилучшие результаты. К тому времени радикальная мастэктомия применялась уже более десяти лет. Количество проведенных операций и удаленных опухолей позволило Холстеду создать в стенах больницы Хопкинса то, что он называл «хранилищем рака».

Наверное, следовало бы признать правоту Холстеда в отношении его теории радикальной хирургии: действительно, агрессивная хирургия при даже самой небольшой опухоли — лучший способ добиться излечения. Однако в подобных рассуждениях крылась и глубокая концептуальная ошибка. Представьте себе популяцию, в которой рак молочной железы встречается с определенной частотой, например, один процент в год, причем опухоли демонстрируют весьма широкий спектр поведения. У части женщин к моменту постановки диагноза рак распространился за пределы груди, появились метастазы в костях, легких и печени. У других пациенток рак ограничен самой грудью или грудью и несколькими лимфатическими узлами, то есть и в самом деле является местным заболеванием.

А теперь поместите в эту популяцию Холстеда со скальпелем и шовным материалом наготове, рвущегося применить радикальную мастэктомию к любой женщине с раком молочной железы. Совершенно очевидно, что способность хирурга излечить такую пациентку зависит от того, с каким типом и с какой стадией заболевания ему довелось столкнуться. Женщине с метастазами радикальная мастэктомия не поможет, как бы агрессивно и тщательно Холстед ни вырезал опухоль, потому что в данном случае рак перестал быть проблемой местного характера. И наоборот, женщине с небольшой опухолью, ограниченной лишь местом первичной локализации, радикальная хирургия принесет пользу — равно как и менее агрессивная операция, локальная мастэктомия. Таким образом, мастэктомия Холстеда в обоих случаях ущербна: в первом — недооценивает всей масштабности задачи, а во втором — переоценивает ее. В итоге женщину подвергают калечащей, уродующей и мучительной операции — либо чрезмерной и преждевременной для пациентки с локальным раком, либо запоздалой и неадекватной для женщины с метастазами.

Ежегодная конференция Американской хирургической ассоциации в Новом Орлеане началась 9 апреля 1898 года. На второй день, вооруженный цифрами и таблицами, демонстрирующими долгожданные результаты, Холстед поднялся на подиум перед притихшей толпой жадно внимающих хирургов. На первый взгляд результаты потрясали: в отношении местных рецидивов эффективность мастэктомии Холстеда намного превзошла операции любых прочих хирургов. В Балтиморе Холстед снизил частоту местных рецидивов до нескольких процентов — значительное улучшение показателей Фолькмана или Бильрота. Казалось, Холстед, как и обещал, вырезал рак на корню.

Но если приглядеться, корни все-таки оставались. Доказательства подлинного излечения рака были вовсе не радужными. Из семидесяти шести пациенток с раком молочной железы, которым была проведена «радикальная мастэктомия», лишь сорок прожили более трех лет. Тридцать шесть, то есть почти половина исходного числа, скончались в течение трех лет после операции — подкошенные болезнью, «укоренившейся» где-то в организме.