Азбука ЭКГ - [15]
Мобитц 1:
а) ЧСС несколько уменьшена.
б) Не все зубцы Р связаны с комплексом QRS.
в) Интервал Р-Q изменчив, постепенно удлиняется от предыдущего к последующему комплексу Р-QRS.
г) Имеется периодика 4:3, 5:4, 6:5 и др.
Мобитц 2:
а) ЧСС уменьшена.
б) Не все зубцы Р связаны с комплексом QRS.
в) Интервал Р-Q постоянен.
г) Имеется периодика 2:1, 3:1.
Высокостепенная блокада:
а) ЧСС существенно уменьшена.
б) Единичные зубцы Р связаны с комплексом QRS.
в) Интервал Р-Р постоянен.
г) Имеется периодика 4:1, 5:1, 6:1.
3. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени — полная атриовентрикуляная блокада. Два варианта.
Проксимальная:
а) ЧСС около 40 в минуту.
б) Интервал Р-Р одинаков, отличный от интервала R-R.
в) Нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS.
г) Комплекс QRS обычной формы, ширина не более 0,12".
д) Имеют место сливные комплексы.
Дистальная:
а) ЧСС около 20–25 в минуту.
б) Интервал Р-Р одинаковый, отличный от интервала R-R.
в) Нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS.
г) Комплекс QRS деформирован, уширен более 0,12".
Напоминает по форме блокаду ножек пучка Гиса.
д) Имеют место сливные комплексы.
V.3. Нарушение внутрипредсердной проводимости
По ходу изложения данных различных разделов «Азбуки ЭКГ», мы уже неоднократно оговаривали суть внутрипредсердной блокады. Попытаемся сконцентрировать эти разрозненные данные в настоящем разделе.
Под нарушением внутрипредсердной проводимости понимают любые препятствия, возникающие на пути синусового импульса при его прохождении по проводящей системе предсердий.
Обычно синусовый импульс проводится по системе пучка Бахмана, который имеет несколько ветвей: межпредсердную ветвь, которая соединяет правое и левое предсердия, нижнюю атриовентрикулярную ветвь, идущую к атриовентрикулярному соединению, а также широкую разветвленную сеть в обоих предсердиях.
Вполне естественно, если синусовый импульс будет продвигаться не по привычным для него ответвлениям пучка Бахмана, а иными путями, то прежде всего изменится форма зубца Р, отображающего на ЭКГ путь синусового импульса. С другой стороны, время, которое затратит синусовый импульс, проходя не своим привычным путем, будет больше, чем в норме.
Рис. 64.Внутрипредсердная блокада
Поэтому электрокардиографическими признаками внутрипредсердной блокады будут:
1. Изменение формы зубца Р — его расщепленность, зазубренность, двугорбость и пр.
2. Уширение зубца Р больше нормы, т. е. более 0,12".
Глава VI
Нарушение возбудимости
Возбудимость — это свойство ткани отвечать на раздражение (импульс). В кардиологии под возбудимостью миокарда понимают его способность отвечать сокращением на электрические импульсы, исходящие в норме из синусового узла.
Следовательно, нарушение возбудимости (аритмия) — это ответная реакция миокарда на импульс возбуждения, очаг которого находится вне синусового узла (гетеротопный источник). Иными словами, аритмия — это работа сердца в любом другом сердечном ритме, не являющемся регулярным синусовым ритмом нормальной частоты.
В этой связи представляется уместным дать понятие синусового ритма.
Синусовый ритм — это образование электрических импульсов пейсмекерными клетками синусового узла с определенной последовательностью и частотой.
На электрокардиограмме правильный синусовый ритм имеет четкие признаки:
1. Частота зубцов Р — 60–90 в мин.
2. Интервал Р-Р одинаков.
3. Зубец Р положителен во II стандартном отведении.
4. Зубец Р отрицателен в отведении aVR.
Первые два признака соответствуют понятию ритма[1], третий и четвертый признаки указывают на месторасположение (топику) пейсмекерных клеток, конкретно — в синусовом узле.
Заслуживает особого внимания второй признак синусового ритма — одинаковость интервала Р-Р. В ряде случаев эти интервалы могут различаться между собой. Например, наибольший интервал Р-Р равен 0,92 с, а наименьший — 0,88 с. Разница небольшая, всего 0,04", и не превышает 0,12". В этих случаях принято говорить о неправильном синусовом ритме.
Рис. 65. Ритм синусовый, правильный: интервалы Р — Р равны между собой
Рис. 66.Ритм синусовый, неправильный: интервалыР-Р различны, но не более чем на 0,12"
Если же разница между наибольшим и наименьшим интервалами Р — Р составляет более 0,12", то имеет место синусовая аритмия.
Рис. 67.Синусовая аритмия: интервалы Р-Р различны; самый большой интервал Р-Р отличается от самого малого интервала Р-Р более чем на 0,12"
Аритмия (arhythmia, греч.) понимается как нестройность или (в крайней степени своей выраженности) как отсутствие ритма.
Существует достаточно много разновидностей аритмий, но мы рассмотрим главные, наиболее часто встречающиеся виды — экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию, мерцание и трепетание.
VI.1. Экстрасистолия
Среди различных нарушений ритма сердца экстрасистолия встречается чаще всего.
Под экстрасистолией понимают внеочередное возбуждение (и последующее сокращение) всего сердца или его отделов.
Причиной экстрасистолы считают наличие активного гетеротопного очага, который генерирует достаточно значимый по электрической силе импульс, способной «перебить», нарушить работу основного водителя ритма сердца — синусового узла.
