Азбука ЭКГ и Боли в сердце - [12]

₅,V₆ — блокада левой ножки.

Рис. 50.Электрокардиограмма при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса

Наблюдательный читатель заметит еще один алгоритм распознавания полных блокад ножек пучка Гиса. Как правило, за редким исключением, в блокированном желудочке имеет место отрицательный зубец Т. Следовательно, пункт «б» можно дополнить краткой записью:

— TV₁ — блокада правой ножки;

— TV₆ — блокада левой ножки.

2. Понятие неполных блокад ножек пучка Гиса

В практике нередко встречается понятие неполных блокад ножек пучка Гиса. Дадим им объяснение.

Правая ножка пучка Гиса анатомически представлена достаточно широким пучком, который в ряде случаев блокируется не полностью, а частично. На электрокардиограмме при этом имеет место характерная для полной блокады ножки расщепленность комплекса QRS в V₁ и V₂, однако ширина комплекса QRS во II стандартном отведении не превышает 0,12 с. Это и есть случай неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

Под неполной блокадой левой ножки пучка Гиса понимают блокаду одной из его ветвей — переднюю или заднюю.

Электрокардиографические критерии блокады ветвей нам известны. Выявляются эти блокады при определении угла альфа:

— Если угол альфа больше +90° — блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

— Если угол альфа меньше -30° — блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Распознать блокады ветвей левой ножки можно и визуально, без определения угла альфа.

Если при выраженной левограмме во II стандартном отведении зубец S по своей амплитуде больше зубца R — это блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 51.Визуальная диагностика блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса

Если при выраженной правограмме во II стандартное отведение зубец R по своей амплитуде больше зубца S — имеет место блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 52.Визуальная диагностика блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса

3. Понятие неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости

Нередко при анализе электрокардиограммы в одном или нескольких отведениях определяется расщепленность или зазубренность зубца R или зубца S, не подпадающие под известные нам признаки полной или неполной блокады ножек пучка Гиса. В этих случаях принято говорить о неспецифических нарушениях внутрижелудочковой проводимости. Важно подчеркнуть при этом, что ширина желудочкового комплекса существенно не изменяется и не превышает 0,12 с. Суть этих неспецифических блокад связывают с нарушением проводимости по конечным, дистальным разветвлениям ножек пучка Гиса и волокнам Пуркинье.

Рис. 53.Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости (III отведение)

4. Классификация внутрижелудочковых блокад

О строении проводящей системы желудочков было сказано в начале раздела. Основные ее проводящие пути представлены стволом Гиса, который по ходу разделяется на две ножки — правую и левую, которые в свою очередь делятся на переднюю и заднюю ветви (см. рис. 47). Таким образом, система Гиса состоит из трех пучков.

Рис. 54.Схематическое изображение проводящей системы пучка Гиса и классификация внутрижелудочковых блокад

_{(1) Полная блокада правой ножки пучка Гиса; (2) Неполная блокада правой ножки пучка Гиса; (3) Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса; (4) Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса; (5) Полная блокада левой ножки пучка Гиса; (6) Трехпучковая блокада; (1)+(3) Передний гемиблок; (1)+(4) Задний гемиблок}

Исходя из этого различают однопучковую внутрижелудочковую блокаду (называемую также фасцикулярной), подразумевая, что в этом случае блокирован только один проводящий пучок.

Имеет место двухпучковая внутрижелудочковая блокада, иначе именуемая как бифасцикулярная, при которой блокируются два составляющих пучка.

И, наконец, трехпучковая внутрижелудочковая блокада (трифасцикулярная). Этой блокаде свойственно нарушение проводимости синусового импульса по всем трем пучкам.

Рассмотрим подробнее варианты названных блокад.

1. Однопучковые внутрижелудочковые блокады:

а) полная блокада правой ножки;

б) блокада задней ветви левой ножки;

в) блокада передней ветви левой ножки.

2. Двухпучковые внутрижелудочковые блокады:

а) полная блокада левой ножки;

б) полная блокада правой ножки и блокада задней ветви левой ножки, иначе называемый задний гемиблок. В этом случае имеются все электрокардиографические признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса и угол альфа, превышающий значение +90°;

Рис. 55.Задний гемиблок. Реальная электрокардиограмма в стандартных и правых грудных отведениях

в) полная блокада правой ножки и блокада передней ветви левой ножки — передний гемиблок. Для этого варианта характерны все ЭКГ-признаки полной блокады правой ножки при значении угла альфа меньше -30°.

Рис. 56.Передний гемиблок. Реальная электрокардиограмма в стандартных и правых грудных отведениях

3. Трехпучковая блокада.

При блокаде всех трех пучков проводящей системы желудочков синусовый импульс по ним пройти не может, иными словами, существует препятствие для его проведения от предсердий к желудочкам. Следовательно, трехпучковая блокада является не только вариантом внутрижелудочковых блокад, но имеет уже иное качество. Ее можно рассматривать и как вариант предсердно-желудочковой (атривентрикулярной) блокады, к изучению которой мы и переходим.