Аллергические болезни: дифференциальный диагноз, лечение - [49]

Персистирующее тяжелое течение БА. При переходе на 4-ю ступень вследствие ухудшения состояния пациента может повышаться доза ингаляционных кортикостероидов (см. табл. 23), однако если этого недостаточно, то для выведения пациента из тяжелого состояния глюкокортикоиды коротким курсом (2–3 дня) могут назначаться перорально — например, медрол в таблетках.

Приводим обобщенные данные лечения больных БА (табл. 23).

Астматический статус

Этиопатогенез

Астматический статус — одно из наиболее грозных осложнений бронхиальной астмы. Это «необычный» по тяжести астматический приступ, резистентный ко многим лекарственным препаратам, используемым при лечении БА.

По мнению Ч.Х. Скоггина (1986), чем дольше астматический статус продолжается, тем тяжелее протекает, чем тяжелее он протекает, тем дольше продолжается. Большинство авторов рассматривают астматический статус как остро прогрессирующую обструкцию, острую гипоксию, гипоксемию с дисциркуляторными расстройствами, с выраженным дисметаболизмом и как следствие надвигающимся отеком головного мозга (комой) и асистолией. В классификации заболеваний бронхолегочной системы (Н.В. Путов, Г.Б. Федосеев, 1978) астматический статус в самостоятельную форму не выделен, однако это состояние может наблюдаться у пациентов при нарастающей сенсибилизации к инфекционным аллергенам, в анамнезе которых бронхиальная астма не регистрировалась.

Астматический статус представляет собой экспираторный стридор, в механизме которого имеет место резкое снижение чувствительности β₂^_адренорецепторов к катехоламинам, острое нарушение туалета бронхиального дерева вследствие рассогласования в работе мукоцилиарного аппарата, нарастающей дискринии — изменения качества и количества бронхиальных желез, перераздувание легких — резкое нарастание остаточного объема легких с дисциркуляторными расстройствами.

Клинические проявления

Астматический статус — это нарастающие: острая гипоксия, гипоксемия с гипокапнией (I стадия), гиперкапнией (II стадия), гиперкапнической комой и выраженными дисметаболическими и дисциркуляторными расстройствами (III стадия);

— снижение чувствительности β₂-адренорецепторов к катехоламинам;

— накопление содержимого в бронхиальном дереве вследствие выраженной обструкции и формирования «немого легкого»; вегетативная дисфункция.

Алгоритм клинических проявлений I стадии: тахикардия, тахипноэ, бледность кожных покровов, легкое головокружение, элементы ларингоспазма на выдохе, резкое снижение объемов отделяемой мокроты и мощности воздушного потока;

— из-за вынужденного увеличения частоты приема аэрозолей адреномиметиков утяжеление состояния больного (симптом «рикошета»), тенденция к повышению артериального давления;

— при аускультации — ослабленное дыхание, тенденция к уменьшению хрипов.

При II стадии нарастают цианоз, обструктивные изменения, урежается число дыханий, уменьшаются хрипы в легких («немое легкое»), усугубляется симптом «рикошета».

III стадия — кома (гипоксическая, дисметаболическая, дисциркуляторная).

Лечение

Проводятся мероприятия, направленные на: 1) повышение чувствительности к катехоламинам β₂-адренорецепторов; 2) разжижение мокроты и эвакуацию содержимого бронхиального дерева; 3) максимальное снижение процессов воспаления в бронхиальном дереве, гипоксии, гипоксемии.

1. 2,4 % раствор эуфиллина в капельнице на изотоническом растворе хлорида натрия каждые 4–6 часов в зависимости от необходимости.

2. Солу-медрол — 60–90 мг в капельнице; при пульс-терапии доза глюкокортикоида может достигать 600—1000 мг в сутки (у пожилых 300–500 мг в сутки).

3. Раствор Рингера — Локка в капельнице до 1 л в сутки с целью дегидратации мокроты.

4. Для разжижения мокроты: натрия йодид — 10 % раствор,

5—10 мл или амбробене (амброксола гидрохлорид) — внутривенно медленно капельно 2 мл, в тяжелых случаях 4 мл (в 1 мл 7,5 мг препарата), в сиропе энтерально —10 мл 2–3 раза в сутки.

5. Притахипноэ, тахикардии, нормальном или повышенном артериальном давлении, общем возбуждении показан дроперидол — 1 мл (2,5 мг) медленно внутривенно в 20 мл 5 % раствора глюкозы.

6. Коррекция pH крови.

7. В случае отсутствия терапевтического эффекта при II стадии астматического статуса могут быть рекомендованы лаваж бронхиального дерева с помощью бронхоскопии в условиях реанимационного отделения (грозное осложнение — остановка сердца). Промывающие растворы, которые используются для лаважа: фурагина калиевая соль (0,1 %), бикарбонат натрия (1 %) или изотонический раствор хлорида натрия.

8. При прогрессирующем нарушении легочной вентиляции с повышением Р_аСО₂ до 70 мм рт. ст. и уменьшении pH ниже 7,3 показано применение ИВЛ, которая требует высокой квалификации персонала.

9. После выведения больного из астматического статуса (пульстерапия продолжается 2–3 дня) проводят поддерживающую терапию глюкокортикоидами до 32–48 мг в сутки медрола. Если астматический статус сформировался на фоне БА, то при благоприятной ситуации переходят на ингаляционные глюкокортикоиды в течение 7—10 дней. В зависимости от характера нарушения вентитяционнор функции органов дыхания продолжают назначать пролонгированные метилксантины (вентакс с подбором дозы 100–200—300 мг в зависимости от показателей пикфлоуметрии, или теотард с подбором дозы 200–350–500 мг, или теостат) или эуфиллин в виде 2,4 % раствора в капельнице 10 мл в изотоническом растворе хлорида натрия 1–2 раза в сутки в сочетании с оксигенотерапией (36–42 % кислород), до 20 минут, при наличии сопутствующего бронхита — базовая терапия в виде аэрозолей атровента, отхаркивающие в виде лазолвана пролонгированным курсом (см. лечение бронхита).