Аллергические болезни: дифференциальный диагноз, лечение - [42]
Особенно демонстративна кривая выдоха, которая при БА имеет вогнутый характер с непропорционально низкими объемными скоростями при анализе потока из мелких бронхов, тогда как петля вдоха не претерпевает существенных изменений. Если изменяются петли потока существенно на выдохе и вдохе, то обструкция часто захватывает и верхние отделы дыхательных путей.
Рис. 5.Анализ петли «поток-объем» при пневмотахографии:
>1 — петля — поток в норме; 2 — петля — поток (обструктивный тип); 3 — петля — поток (рестриктивный тип); Пм — максимальный поток — выдох; П75 — поток из крупных бронхиальных структур; — лоток из средних бронхиальных структур; П25 — поток из мелких бронхиальных структур
Пикфлоуметрия — метод измерения пиковой (максимальной) скорости выдоха (ПСВ), удобный портативный способ мониторирования в течение суток с приведением показателей на специальном бланке. С помощью этого метода можно определить:
а) провоцирующее влияние профессиональных и непрофессиональных индукторов аллергии;
б) триггерное воздействие различных неспецифических факторов на течение БА;
в) вариабельность изменений ПСВ в течение суток по формуле:
г) объем (глюкокортикоиды в мкг) проводимой лекарственной терапии, т. е. управлять заболеванием, с одной стороны, а с другой — иметь возможность предупредить нарастающую обструкцию на этапах, когда клинически явное ухудшение состояния пациента еще нельзя идентифицировать.
Мониторирование ПСВ позволяет больному вовремя обратиться к врачу за корректировкой лечения или, приобретая соответствующие навыки в астма-школе, самому принять адекватное решение, не ожидая субъективного ухудшения состояния.
Приводим шкалу стандартных значений пиковой объемной скорости выдоха (табл. 21).
Мониторировать показатели ПСВ больной может после обучения по специальной программе, обеспечивающей адекватное представление больного о характере заболевания, что позволяет ему ориентироваться в изменении своего состояния и принимать правильное решение.
Пациента необходимо обучить принципам самонаблюдения: рекомендовать вести дневник и оценивать свое состояние по специальной шкале, правильно пользоваться методом пикфлоуметрии (рис. 6, 7).
Рис. 6. Виды пикфолуметров
Рис. 7.Последовательность использования пикфлоуметра:
>а — надеть мундилуковую головку на пикфлоуметр;
>б — встать и держать пикфлоуметр горизонтально, убедиться, что бегунок неподвижен и находится в начале шкалы;
>в-г глубоко вдохнуть, обхватить губами мундштук и выдохнуть как можно быстрее; отметить результат, дважды повторить стадии б-г, выбрать наивысший результат, сравнить полученные данные с должными;
>д — детям объяснить, что выдохнуть нужно так, чтобы можно было погасить свечи на праздничном торте.
Дифференциальный диагноз
Заключение врача о выраженности симптомов астмы, определение степени тяжести не означают окончательного установления тяжести заболевания. БА отличается, например, от хронического бронхита (ХБ) большей вариабельностью течения, даже более полной обратимостью нарушенной бронхиальной проходимости при адекватной терапии. Поэтому прогноз течения БА значительно утяжеляется при наличии на фоне ее ХБ, поскольку обратимость обетруктивного синдрома в таких случаях менее вероятна. При сочетании БА и ХБ межприступный период менее четкий по субъективным и объективным данным вследствие преобладания инфекционно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Подобное течение БА на фоне ХБ чаще ассоциируется с понятием инфекционной (неатопической) астмы.
Эти различия ярко продемонстрированы В.И. Пыцким с соавт. (1999) в таблице дифференциальной диагностики различных форм бронхиальной астмы.
Мы заимствовали клинико-патогенетические данные указанных авторов и адаптировали их с учетом клинико-патогенетических представлений (табл. 22) об аллергической и неаллергической БА.
При первичной диагностике БА нередко трудно дифференцировать неаллергическую БА и хронический бронхит или кашлевой вариант БА и трахеобронхиальную дискинезию, центральный рак легких, хронический бронхит.
При дифференциальной диагностике БА и ХБ необходимо принимать во внимание наличие характерных для этих двух заболеваний биологических маркеров (см. диагностика и классификация БА и ХБ).
При трахеобронхиальной дискинезии (ТБД) в отличие от БА отсутствует аллергологический анамнез, не наблюдается вариабельность показателей пикфлоуметрии при мониторировании их в течение суток (более 20–30 %).
Исследования В.П. Скибы (1994) показывают, что чаще всего для ТБД характерен приступообразный «лающий» кашель днем (в 90,9 % случаев) или в ночное время (в 18,1 % случаев); у 47,3 % больных кашель заканчивается затрудненным дыханием, переходящим в выраженные приступы удушья (чаще на фоне физической нагрузки вследствие повышения экспираторного внутригрудного давления, усиливающего пролапс в просвет трахеи и крупных бронхов мембранозной стенки).
