Аллергические болезни: дифференциальный диагноз, лечение - [31]

При круглогодичном аллергическом рините нет симптомов «бытовой интоксикации» (в отличие от симптомов «пыльцовой интоксикации» при сезонном рините), но возможны проявления атопического дерматита.

Профессиональные аллергические риниты — риниты, часто возникающие у работающих в контакте с производственными аллергенами в виде аэрозолей. Промышленные аллергены могут быть:

— растительными (в составе пыли льна, хлопка, мучных изделий, в производстве табака, натурального шелка — папильонажная пыль, в составе масел из хлопковых семян, касторовых бобов);

— эпидермальными (в птицеводческих хозяйствах, на кожевенных фабриках, заводах по обработке шерсти);

— химическими в виде гаптенов (в производстве лекарственных препаратов, различных соединений хрома, никеля, кобальта, титана).

При профессиональных аллергических ринитах четко прослеживается аллергический анамнез — явления ринита (часто и конъюнктивита) возникают на работе, исчезают в выходные дни, во время отпуска. Подобным аллергическим реакциям могут предшествовать дерматиты, уртикарные высыпания на открытых участках ножных покровов (кистей, шеи, лица) в местах наибольшего воздействия аллергенов. При наличии на производстве сильных аллергенов на фоне ринита может быстро сформироваться профессиональная бронхиальная астма.

Многие химические соединения типа гексаметилендиамина, парафенилендиамина способны вызвать как аллергические, так и ложноаллергические реакции. Последние обусловлены способностью некоторых химических веществ на неспецифической основе индуцировать выброс из тучной клетки биологически активных веществ. Готовность к псевдоаллергическим реакциям особенно часто наблюдается у пациентов с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гепагобилиарной системы, нейроэндокринными расстройствами.

Инфекционный хронический ринит похож на аллергический, однако он не имеет четкой иммунологической стадии в своем развитии (Н.В. Адрианова, 1984). В анамнезе часто прослеживаются перенесенные инфекционные заболевания верхнего отдела дыхательного тракта (ОРВИ и др.). Это ринит, на фоне которого часто отмечается инфильтративная клеточная пролиферация с проявлением диффузной гипертрофии слизистой оболочки носа или локальной в виде полипов, которые в отчете международного консенсуса по диагностике и лечению ринита выделены в отдельную дифференциальную группу под названием полипоз. Однако мы сочли необходимым в плане дифференциальной диагностики инфекционный хронический ринит привести в табл. 12.

Идиопатический ринит. Характеризуется отсутствием IgE-зависимости, переключением на липоксигеназный путь образования простагландинов, высокой продукцией лейкотриенов — факторов, предрасполагающих к развитию в слизистой оболочке органов дыхания эозинофильных инфильтратов, формированием неспецифической бронхиальной гиперреактивности, высоким риском трансформации в бронхиальную астму, наличием триады — повышенной чувствительности к аспирину (группе нестероидных противовоспалительных препаратов), полипозного синусита и астмы.

Идиопатический «холодовый» ринит обусловлен увеличением содержания криоглобулинов — белков, которые при понижении регионарной температуры тела в местах наибольшего воздействия низких температур (слизистая оболочка передних отделов носа, губ, кожные покровы щек, носа, кистей) изменяют свои агрегационные свойства и вызывают реакции, напоминающие реагиновый тип аллергии. При идиопатическом типе «холодового» ринита наблюдается высокая готовность на холинергической основе к высвобождению гистамина на фоне воздействия низких температур и криоглобулинов в циркуляторном русле.

Клиническая картина характеризуется появлением на фоне низких температур обильных, прозрачных выделений из носа и глаз, быстрым развитием отечного синдрома слизистой оболочки носа, губ, открытых участков кожных покровов — носа, щек, области подбородка и кистей, которые быстро регрессируют в теплом помещении.

Диагностируют данное состояние с учетом анамнеза, характерных клинических проявлений, проведения холодовой пробы покровы предплечья льдинки площадью до 1 см² в течение до 5 мин возникает реакция волдырного типа).

Вазомоторный ринит — одна из разновидностей идиопатического ринита, характеризующаяся наличием на фоне гиперемии и легкого отека ярко выраженной и распространенной сосудистой сеточки. Развивается на вазопатической, нейровегетативной, холинергической основе вследствие избыточной дегрануляции тучных клеток в ответ на воздействие неблагоприятных метеорологических и других неспецифических факторов и сопровождается обильными светлыми выделениями из носа.

Изменения в гайморовых пазухах симметричны, без наличия гнойного содержимого, по типу гайморопатии, могут наблюдаться на фоне вазомоторного ринита через 3–5 лет от начала заболевания.

Дифференциальный диагноз

Осуществляется оториноларингологом после проведения углубленного обследования: сбора анамнеза, осмотра ЛОР-органов с помощью жесткого и гибкого эндоскопа, цитологического и бактериологического исследования мазков и смыва из носоглотки, рентгенографии околоносовых пазух, исследования проходимости полости носа, обоняния, периферической крови с последующим проведением аллергологического тестирования (кожных проб, определения специфических IgE).