Акушерство - [69]
В настоящее время, учитывая отрицательное воздействие ионизирующей радиации на эмбрион и плод, рентгенологическое исследование применяют редко. В конце беременности радиочувствительность плода снижается, в связи с чем рентгенологические исследования в это время менее опасны. В акушерской практике для уточнения изменений костного таза иногда прибегают к рентгенопельвиометрии.
Напряжение кислорода (Р0 ) в тканях плода можно определить полярографическим методом в процессе родов в отсутствие плодного пузыря. Это позволяет осуществить раннюю диагностику внутриутробной гипоксии (острой и хронической) плода. Можно применять внутрии чрескожный полярографические методы определения Р0 в тканях.
Для внутрикожного определения PQ используют открытые микроэлектроды, которые легко и без осложнений вводят в ткани. Метод внутритканевого полярографического определения Р0 обладает известным преимуществом, так как электроды при этом быстрее реагируют на изменеР(32 обладают меньшей инертностью, чем электроды для чрескожного измерения рО2.
Рабочий игольчатый электрод вводят под кожу головки плода на глубину 0,5-0,6 мм после излития околоплодных вод и открытия шейки матки на 4 см и более, электрод сравнения вводят в задний свод влагалища.
Важнейшую информацию о состоянии плода могут дать результаты непо-средственного исследования его крови, полученной из пуповины или его головки.
Рис. 4.37. Кордоцентез.
а – схема проведения кордоцентеза: 1 – датчик, 2 – пункционная игла, 3 – пупочная вена, 4 – артерии пуповины; б – выбор направления иглы под контролем УЗИ (пункционная игла).
Методика кордоцентеза представляет собой получение крови из сосудов пуповины путем внутриутробной пункции ее под ультразвуковым контролем.
Показания к кордоцентезу разнообразны и включают в себя диагностику врожденной и наследственной патологии (кариотипирование плода), внутриутробного инфицирования, гипоксии плода, анемии плода при иммуноконфликтной беременности. Помимо широкого спектра диагностических задач, использование кордоцентеза позволяет решить и некоторые важные проблемы внутриутробной терапии при гемолитической болезни плода.
Кордоцентез производят после 18 нед беременности. Операцию забора крови плода начинают с установления локализации плаценты и места отхождения пуповины. В случае расположения плаценты на передней стенке матки иглу для аспирации крови проводят трансплацентарно, в случае заднестеночной локализации плаценты иглу вводят трансамнионально, и пуповину пунктируют вблизи места ее отхождения от плаценты. При высокой двигательной активности плода, мешающей проведению пункции, рекомендуется внутримышечное или внутривенное введение плоду препаратов, обеспечивающих его полное, но кратковременное обездвиживание. Для этого используют мышечный нейроблокатор пипекуроний (ардуан) в количестве 0,025-0,25 мг/кг. Объем пробы крови зависит от показаний к кордоцентезу; обычно требуется не более 2 мл.
Риск развития осложнений при проведении кордоцентеза для беременной невысок. Среди осложнений для плода следует отметить преждевременное излитие вод (0,5 %), кровотечение из пунктируемого сосуда (5-10 %), как правило, не длительное и не опасное для жизни плода. Уровень перинатальных потерь не превышает 1-3 %.
Противопоказания к проведению кордоцентеза такие же, как и к амниоцентезу.
Определение кислотно-основного состояния (КОС) крови. В динамике родового акта капиллярную кровь у плода получают из предлежащей части по методу Saling. С этой целью в родовые пути после излитая околоплодных вод вводится металлический тубус амниоскопа с волоконной оптикой. При этом отчетливо виден участок предлежащей части головки или ягодицы, кожу которой с целью создания гиперемии протирают марлевым тампоном. Специальным скарификатором производят пункцию кожных покровов на глубину до 2 мм, после чего собирают кровь (кроме первой капли) в стерильный гепаринизированный полиэтиленовый ка-пилляр без прослоек воздуха и примеси околоплодных вод. Исследование микродоз крови по методу Saling позволяет быстро получить информацию о состоянии плода, однако этот метод является весьма трудоемким и не всегда выполним.
Для определения КОС крови у новорожденного забор крови производят из сосудов пуповины сразу же после рождения или используют капиллярную кровь из пятки ребенка.
При исследовании КОС крови учитывают следующие показатели:
рН – концентрация свободных водородных ионов;
BE – дефицит оснований или избыток кислот;
Рсо2 ~ парциальное напряжение углекислого газа;
Ро2 – парциальное напряжение кислорода.
Операция, цель которой заключается в получении клеток ворсинчатого хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий (в том числе определение наследственно обусловленных нарушений метаболизма), определения пола плода. Взятие проб проводят трансцервикально или трансабдоминально в сроки от 8 до 12 нед беременности под контролем ультразвука (рис. 4.38). В полость матки вводят стерильный полиэтиленовый гибкий катетер (длиной 26 см и внешним диаметром 1,5 мм) и осторожно, под визуальным контролем, продвигают его к месту локализации плаценты и далее между стенкой матки и плацентарной тканью. Затем шприцем вместимостью до 20 мл, содержащим 3-4 мл питательной среды и гепарин, аспирируют хориальную ткань, которую в дальнейшем исследуют. Возможно взятие проб хориальной ткани и в случаях бихориальной двойни.
