Акушерство - [62]
Прямую электрокардиографию производят непосредственно с головки плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Прямая ЭКГ характеризуется наличием предсердного зубца Р, желудочкового комплекса QRS и зубца Т.
При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений, характер ритма, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его форму. В норме ритм плода правильный, частота сердечных сокращений колеблется от 120 до 160 в минуту, а зубец Р заострен, продолжительность желудочкового комплекса 0,03-0,07 с, а вольтаж 9-65 мкВ. С увеличением срока беременности отмечается постепенное повышение вольтажа желудочкового комплекса.
Фонокардиограмма (ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точку наилучшего прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Она обычно представлена двумя группами осцилляции, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда регистрируются III и IV тоны. Колебания продолжительности и амплитуды тонов сердца весьма вариабельны в III триместре беременности и составляют в среднем: I тон – 0,09 с (от 0,06 до 0,13 с), II тон 0,07 с (от 0,05 до 0,09 с).
При одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода можно рассчитывать продолжительность фаз сердечного цикла: фазы асинхронного сокращения (АС), механической систолы (St), общей систолы (So), диастолы (D). Фаза асинхронного сокращения выявляется между началом зубца Qui тоном, длительность ее 0,02-0,05 с. Механическая систола представляет собой расстояние между началом I и II тона и продолжается от 0,15 до 0,22 с. Общая систола включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения; она составляет 0,17-0,26 с. Диастола, высчитываемая как расстояние между началом II и I тона, составляет 0,15-0,25 с. Важно также вычисление отношения длительности общей систолы к длительности диастолы, которые в конце неосложненной беременности составляют в среднем 1,23.
Однако, несмотря на высокую информативность, метод плодовой электрокардиографии и фонокардиографии является трудоемким, а анализ полученных данных требует длительного времени, что ограничивает их использование для быстрой оценки состояния плода. В связи с этим в настоящее время в акушерской практике широко используется кардиотокография.
Рис. 4.27. Общий вид кардиомонитора.
Современные кардиомониторы плода основаны на принципе Допплера. Такие кардиомониторы позволяют регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода. Приборы оснащены также датчиками, позволяющими регистрировать одновременно сократительную деятельность матки и движения плода (рис. 4.27). Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокография; она же в настоящее время наиболее распространена и в родах, так как применение наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и не вызывает каких-либо осложнений.
Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, а наружный тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки. При использовании во время родов внутреннего метода регистрации специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода.
Изучение кардиотокограммы (КТГ) начинают с определения базального ритма (рис. 4.28). Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся неизменной 10 мин и более, при этом не учитывают акцелерации и децелерации. Нормальный базальный ритм составляет 120-160 уд/мин (в среднем 140-145 уд/мин). Снижение базального ритма ниже 120 уд/мин расценивают как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин – как тахикардию.
При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вари-абельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сердечных сокращений плода (мгновенные осцилляции). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляции проводят в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляции определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту – по количеству осцилляции за 1 мин.
Рис. 4.28. Кардиотокограмма при неосложненной беременности.
В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельности базального ритма:
1. немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой, – 0,5 уд/мин;
2. слегка ундулирующий – 5-10 уд/мин;
3. ундулируюший – 10-15 уд/мин;
4. сальтаторный – 25 – 30 уд/мин.
Вариабельность амплитуды мгновенных осцилляции может сочетаться с изменением их частоты (в норме 7-12 осцилляции в минуту).
Кардиотокография является одним из ведущих методов оценки состояния плода в антенатальном периоде (с 28-30-й недели беременности). Получить стабильную, качественную запись, позволяющую правильно охарактеризовать состояние плода, можно только с 32 нед беременности, так как у плода к 32 нед происходит становление цикла активность – покой. Запись необходимо проводить в положении женщины на левом боку в течение 40-60 мин.
