Акушерство - [59]
Сердечные тоны плода прослушиваются стетоскопом с начала второй половины беременности (реже с 18-20 нед) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке (рис. 4.24, а). Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка (рис. 4.24, б).
При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева – при первой позиции, справа – при второй (рис. 4.24, в). При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка.
При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода.
При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки.
Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.
Рис. 4.21. Затылочное предлежание. Головка над входом в малый таз (пальцы обеих рук могут быть подведены под головку).
Рис. 4.22. Затылочное предлежание. Головка во входе в малый таз малым сегментом (пальцы обеих рук, скользящие по головке, расходятся по направлению стрелок).
Рис. 4.23. Затылочное предлежание. Головка во входе в малый таз большим сегментом (пальцы обеих рук, скользящие по головке, сходятся по направлению стрелок).
Рис. 4.24. Выслушивание сердеч-ных тонов плода.
а – со стороны спинки; б – со стороны грудной клетки; в – в зависимости от предлежания плода и его позиции: 1 – первая позиция, передний вид затылочного предлежания, 2 – вторая позиция, передний вид затылочного предлежания, 3 – первая позиция, передний вид тазового предлежания, 4 – вторая позиция, передний вид тазового предлежания.
Самым достоверным методом определения жизни и смерти плода является УЗИ. Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Определение сердечной деятельности эмбриона (пульсации сердца) возможно с 3-4 нед. Сердечную деятельность плода в ранние сроки удается определить у 50 % женщин до 6-7 нед беременности, у 95 % – на 8-й неделе и у 100 % – после 8-й недели беременности.
Используют и другие методы определения характера сердечных тонов плода: фонокардиография и кардиотокография (см. раздел 4.5).
Определение срока беременности.
Определение срока беременности. Для определения срока беременности и родов имеют значение сведения из анамнеза о времени последней менструации и первого шевеления плода.
О сроке беременности можно судить на основании учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок. Для этого определяют срок овуляции, с которым обычно совпадает начало беременности. Для того чтобы определить это время, врачу необходимо иметь сведения о дне ожидавшейся, но не наступившей менструации. От первого дня ожидавшейся (не наступившей) менструации отсчитывают назад 14-16 дней и таким образом определяют возможное время овуляции.
При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, т.е. с середины беременности, повторнородящими – примерно на 2 нед раньше. Первое шевеление плода – признак субъективный и значительно менее важный, чем дата последней менструации. Женщина нередко забывает срок первого шевеления плода или ошибочно определяет эту дату, приняв за движение плода перистальтику кишечника. Время шевеления плода учитывается только как вспомогательный признак.
Для ускорения подсчета срока беременности по менструации, овуляции и первому движению плода имеются специальные акушерские календари и линейки.
Для распознавания срока беременности и выяснения даты родов большое значение имеют данные объективного обследования: определение величины матки, объема живота и высоты дна матки, длины плода и размеров головки.
Величина матки и высота ее стояния в различные сроки беременности (рис. 4.25). В конце 1-го акушерского месяца беременности (4 нед) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца.
В конце 2-го акушерского месяца беременности (8 нед) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца.
В конце 3-го акушерского месяца (12 нед) размер матки достигает величины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, дно ее доходит до верхнего края лобковой дуги.
Начиная с 4-го месяца беременности дно матки прощупывается через брюшную стенку, и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки. При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, многоплодие, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Поэтому высота стояния дна матки при определении срока беременности учитывается в совокупности с другими признаками (дата последней менструации, первого шевеления плода и др.).
