Акушерство - [286]
Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке можно разделить на три группы. Первую составляют так называемые стабильные показания, которые явились основанием для производства первого кесарева сечения (например, анатомически узкий таз, рубцовые деформации влагалища и шейки, изменения глазного дна и др.). Ко второй группе относятся показания, которые возникли при данной беременности и в родах независимо от перенесенного ранее кесарева сечения (например, предлежание плаценты, выпадение петель пуповины, тазовое предлежание, клинически узкий таз и др.). В третью группу входят показания, связанные с наличием рубца на матке. Абсолютным показанием к повторному кесареву сечению являются рубец на матке после корпорального кесарева сечения, рубцы после 2 и более операций, несостоятельный рубец по клиническим и эхографическим признакам, плацентация в области рубца на матке.
Во время повторного кесарева сечения нередко встает вопрос о стерилизации, так как опасность разрыва матки по рубцу при следующей беременности и родах возрастает. Стерилизация проводится только с согласия женщины.
Выворот матки
Выворот матки – тяжелая патология, которая встречается крайне редко.
Выворот матки заключается в том, что дно матки начинает образовывать воронку, выпуклая кривизна которой обращена в полость матки, а вогнутая – в брюшную полость. Воронка постепенно углубляется, и вывороченная как бы наизнанку матка выпадает наружу' (внутренняя поверхность матки обращена наружу). Если выворот произошел в последовом периоде, то вместе с маткой выпадает прикрепленный к ней неотделившийся послед (рис. 23.9).
Выворот матки, как правило, происходит при ее гипотонии. Самопроизвольные вывороты бывают редко. В основном вывороту способствует сочетание расслабленной матки и чрезмерного давления на нее сверху при попытке выжать послед по Креде без предварительного массажа, а также недозволенно резкого потягивания за пуповину при неотделившемся последе.
Клиническая картина этого грозного осложнения весьма характерна: в последовом или раннем послеродовом периоде появляются резкие сильные боли в животе, вслед за этим наступает шок (частый пульс, бледность кожных покровов, снижение АД). Причинами болей являются раздражение брюшины и натяжение связок вследствие изменения топографии органа.
Выворот может быть частичным, если вывернуто только тело или только верх-няя ее часть, и полным, когда матка целиком вывернута наружу.
Если матку не вправить, то наступает ее некроз. Распознавание является несложным благодаря характерному анамнезу и типичной клинической картине: из половой щели выдается наружу мягкая округлой формы опухоль ярко-красного цвета, через переднюю брюшную стенку вместо матки пальпируется воронкообразное углубление. Диагностика облегчается, когда с дном матки визуализируется прикрепленный послед
Рис.23.9. Острый выворот матки с неотделившейся плацентой.
Заключается в немедленном проведении противошоковых мероприятий и вправлении под глубоким наркозом вывернутой матки. Предварительно вводят спазмолитические препараты. После удавшегося вправления влагалище тампонируют стерильным бинтом, капельно вводят сокращающие матку средства.
При неудавшихся попытках вправления может встать вопрос об удалении матки предпочтительно влагалищным путем.
Послеродовые свищи
К тяжелейшим родовым травмам относятся мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи. Наличие их ведет к утрате трудоспособности, нарушению половой, менструальной (аменорея, олигоопсоменорея и др.), генеративной и других функций; обычно возникают эмоциональные расстройства.
Свищи нередко служат причиной восходящих воспалительных заболеваний половых органов и мочевыделительной системы. Частота возникновения послеродовых свищей полностью зависит от организации родовспоможения. В нашей стране этот вид родовой травмы встречается редко. Сообщения между половой и мочевой системами (и кишечником) имеет различную локализацию. Наблюдаются пузырно-влагалищные (между мочевым пузырем и каналом шейки матки), уретровагинальные, мочеточникововлагалищные, кишечно-влагалищные свищи. Наиболее часто встречаются пузырно-влагалищные свищи.
Послеродовые свищи возникают при патологических родах и бывают самопроизвольными и насильственными.
Самопроизвольные свищи образуются вследствие сдавления, некроза и последующего отторжения участков тканей мочевых путей и влагалища (или прямой кишки и влагалища). Длительное сдавление тканей происходит при продолжительном стоянии головки плода в одной плоскости малого таза. Это наблюдается в случае узкого таза (решающее значение имеет клинически узкий таз), аномалий вставления и предлежания, крупного (гигантского) плода; особое значение имеют затяжные роды при давно излившихся водах и головке плода, длительно стоящей во входе или в полости малого таза. Некротические участки тканей отторгаются на 5-7-й день после родов, и с этого времени отмечается отхождение мочи (или кала) через влагалище.
Насильственные свищи возникают вследствие повреждения влагалища, мочевых путей или прямой кишки при родоразрешающих операциях. Повреждение обычно наносится инструментами (акушерские Щипцы, перфоратор и др.) при их соскальзывании с предлежащей части плода. Насильственные свищи наблюдаются редко. Свищи, появившиеся после акушерских операций, чаще связаны с предшествующим некрозом тканей и с запоздалым оперативным вмешательством.
