Акушерство - [281]

Второе направление возникло в начале XX в., когда Н.З.Иванов (1901), а за ним Я.Ф.Вербов (1911) установили, что основными причинами разрывов матки в родах являются глубокие патологические процессы в мускулатуре последней – воспалительные, дегенеративные, возникающие до и во время беременности или даже во время текущих родов. Согласно созданной названными авторами функциональной теории самопроизвольного разрыва матки, последний возникает вследствие того, что хрупкая ткань органа не выдерживает повышения внутриматочного давления и разрывается. Однако Я.Ф.Вербов, в общем правильно разрешивший вопрос о патогенезе разрывов матки, впал в другую по сравнению с Бандлем крайность. Отрицание значения перерастяжения матки в этиологии ее разрыва привело Я.Ф.Вербова к ошибочному утверждению о невозможности распознать начинающийся разрыв матки при морфологических изменениях мышечной ткани. Скудные симптомы разрыва матки при этом обозначались как "атипичные".

В исследованиях отечественных ученых И.Ф.Жорданиа и особенно Л.С.Персианинова, проведенных в 50-е годы XX в., было установлено значение механического и гистопатического факторов как причины разрыва матки. Предполагаюсь, что при разрывах матки почти всегда имеются морфологические изменения ее мускулатуры и лишь в небольшом проценте случаев наблюдается только выраженное перерастяжение нижнего сегмента. Таким образом, многие исследователи рассматривали дегенеративные изменения мускулатуры матки как фактор, предрасполагающий к разрыву, пере-растяжение же матки – как непосредственно воздействующий. Отечественные ученые описали клиническую картину разрывов матки, связанных с гистопатическим фактором.

В настоящее время в связи с расширением показаний к абдоминальному родоразрешению, частыми ре конструктивно-пластическими операциями на матке соотношение удельного веса основных патогенетических факторов разрыва матки также изменилось- чаще наблюдаются разрывы матки по рубцу.

Современными акушерами признаются следующие этиопатогенетические факторы разрыва матки во время беременности и родов: механические препятствия рождению плода, гистопатические изменения миометрия, насильственный фактор при родоразрешающих операциях, сочетание перечисленных факторов.

Механическое препятствие рождению плода является важным фактором в патогенезе разрывов матки. В настоящее время оно встречается не более чем в 10 % (ранее 25-35 %) от общего числа разрывов. Механический фактор при разрывах матки наблюдается чаще всего в связи с клинической несоразмерностью между головкой плода и тазом матери: разгибательные предлежания, асинклитические вставления головки, гидроцефалия, крупный плод. Разрыв матки может произойти при неправильном положении плода, Рубцовых изменениях шейки матки и влагалища, наличии опухоли в малом тазе, препятствующих продвижению плода.

Разрывы матки при несоразмерности предлежащей части плода и таза происходят чаще всего при хорошей сократительной активности матки, полном открытии шейки матки и локализуются в нижнем ее сегменте. При наличии препятствия к изгнанию плода усиливающаяся работа матки обусловливает постепенное смещение основной массы мускулатуры кверху, к дну матки (ретракция). При этом масса мышечных волокон в стенках нижнего сегмента матки все более уменьшается и нижний сегмент все более истончается и перерастягивается (выраженная дистракция). Перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки особенно легко происходят в тех случаях, когда шейка матки (чаще передняя губа) не сместилась за головку плода и ущемилась между ней и стенками таза. Фиксация части шейки матки к стенкам таза приводит к еще большему пере растяжению нижнего сегмента за счет сокращающихся мышц тела матки. Наконец, степень растяжения и истончения нижнего сегмента матки, в который как бы рождается плод, изгоняемый телом матки, превышает максимально возможную для данной мышцы. Первоначально в области нижнего сегмента появляется трещина, при этом разрываются сосуды, и в стенке матки образуется гематома. Вслед за этим происходит непосредственно разрыв стенки. При полном разрыве матки и повреждении крупных сосудов начинается кровотечение в брюшную полость. При разрыве матки в передней части нижнего сегмента или отрыве ее от сводов влагалища в разрыв иногда вовлекается мочевой пузырь. При неполном разрыве матки образуется гематома в различных местах в зависимости от локализации повреждения: между листками широкой связки матки, под серозным покровом матки, в предпузырной клетчатке (серозный покров не поврежден).

Гистопатические изменения миометрия.

В настоящее время эти изменения являются ведущими в генезе разрыва матки. На их долю приходится более 90 % от всех разрывов. Они определяются Рубцовыми, атрофическими и дистрофическими изменениями миометрия после осложненных родов, большого числа родов (3 и более), абортов, после неоднократных выскабливаний матки по поводу нарушений менструального цикла, неразвивающихся беременностей, выкидышей, операций на матке (ушивание перфораций, миомэктомия). Наибольшее значение при таком механизме разрыва имеют неполноценные рубцы на матке после кесарева сечения, обусловленные неправильной техникой зашивания, наличием инфекции во время операции, заживлением операционной раны вторичным натяжением, гиалино зом рубца и его истончением. Расположение плаценты в области послеоперационного рубца нередко сопровождается глубокой инвазией элементов трофобласта в миометрий, что еще более усиливает угрозу разрыва матки при ее растяжении и сокращении. Инфицирование беременной матки или развитие беременности на фоне инфекции, приводящей к формированию деструктивного метроэндометрита с разрушением миометрия, увеличивает вероятность его несостоятельности в процессе осложненных родов и способствует в последующем разрывам матки. Пороки развития матки (дивертикул, рудиментарный рог матки) также могут быть причиной ее разрыва. В этих случаях разрыв происходит, как правило, в ранние сроки беременности и его клиническая картина совпадает с таковой при нарушенной эктопической беременности (см. "Внематочная беременность").