Акушерство - [272]
В некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено настолько значительно, что компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, слой Нитабух (зона фибриноидной дегенерации) отсутствует. В этих условиях один или более кателидонов плаценты непосредственно прилежат к мышечному слою матки или иногда проникают в его толщу (рис. 22.2). При этом речь идет об истинном приращении. В зависимости от степени врастания ворсин в мышечную оболочку матки различают placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, и placenta percreta – прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки. Placenta percreta встречается очень редко: по данным различных авторов, от 5 до 7 случаев на 70 тыс. родов.
Рис. 22.2. Последовый период. Истинное приращение плаценты (ворсины проникают в глубь миометрия).
Причинами развития дистрофических процессов в слизистом слое матки, способствующих плотному прикреплению или приращению плаценты, являются перенесенные ранее септические послеродовые и послеабортные процессы (атрофический эндометрит), специфические поражения эндометрия (гонорея, туберкулез), чрезмерные выскабливания, наличие послеоперационных рубцов, например, после консервативных миомэктомий, кесарева сечения. Вероятность приращения плаценты повышается при расположении ее в области послеоперационного рубца или в местах, мало при-способленных для нидации яйцеклетки, например, в нижнем сегменте матки (placenta praevia), а также при пороках развития матки (перегородка при двурогой матке), новообразованиях матки (подслизистые миоматозные узлы). Приращение плаценты возможно также при снижении ферментативной активности базального слоя слизистой оболочки, препятствующей в норме внедрению ворсин в мышцу матки. Вместе с тем повышение протеолитической активности ворсин хориона способствует прорастанию не только всех слоев слизистой оболочки матки, но и мышечного слоя.
Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь при ручном исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии placenta adhaerens удается, как правило, рукой удалить все доли плаценты. При плаценте accreta/increta и percreta невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с гипотонией ее и массивным кровотечением в послеродовом периоде.
Существует связь нарушения отделения плаценты от плацентарной площадки с особенностями строения и прикрепления ее к стенке матки. Для отделения плаценты имеет значение площадь ее соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, которая чаще наблюдается при относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacia), незначительная толщина ее препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Такие аномальные плаценты, как лопастные, раздельные, двухдолевые или имеющие добавочные дольки (рис. 22.3), от-деляются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.
Рис. 22.3. Аномалии строения плаценты. а – плацента с добавочной долькой; б – двухдолевая плацента; в – удвоение плаценты.
Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местам прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, где мускулатура менее полноценна, не может развиться достаточная сократительная деятельность, необходимая для отделения плаценты. Возникают также нарушения при расположении плаценты над миоматозным узлом.
Несмотря на различные причины задержки отделения плаценты, клиническое течение характеризуется общими симптомами – отсутствием признаков отделения плаценты и кровотечения. Матка при этом пальпируется в виде большого круглого образования равномерной твердой консистенции. Общее состояние роженицы не меняется.
Роженица в третьем периоде родов нетранспортабельна. Отделение плаценты и выделение последа проводится на том же месте, где произошли роды.)
1. Катетеризация мочевого пузыря, после которой нередко происходят усиление сокращений матки и отделение плаценты.
2. Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин, внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы или по 0,5 мл внутримышечно через 15 мин 2 раза) для увеличения сократительной способности матки.
3. Пункция или катетеризация локтевой вены и внутривенное введение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррекции возможной в последующем кровопотери.
4. При появлении признаков отделения плаценты выделение ее по одному из способов удаления отделившегося последа (Абуладзе, Гентеру, Креде-Лазаревичу).
5. В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 20-30 мин на фоне введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом.
После отделения плаценты и удаления последа из матки тщательно обследуются ее внутренние стенки для выявления добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После того как матка сократилась, руку выводят из полости матки.
