Акушерство - [244]

В конце периода изгнания часто производят срединно-латеральную эпизиотомию или перинеотомию с целью уменьшения травматизма плода.

При анатомически узком тазе возможны затруднения во время рождения не только головки, но и плечевого пояса (дистоция плечиков).

Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего послеРодового периода, когда может наблюдаться гипотоническое кровотечение. Для профилактики этого опасного осложнения применяют метилэргометрин (1 мл с 20 мл 40 % раствора глюкозы) или сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 или 1,0 мл в равной пропорции) – внутривенно сразу после рождения плода.

В послеродовом периоде необходимо тщательно следить за инволюцией матки и при необходимости усиливать ее сокращение. Особое внимание уделяют состоянию лонного, крестцово-подвздошного сочленений, некоторое расхождение которых возможно при клинически узком тазе.

Клинически узкий таз

Если анатомически узкий таз не всегда приводит к несоразмерности таза роженицы и головки плода, то понятие "клинически узкий таз" всегда отражает ту или иную степень несоответствия плода и таза матери.

Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность (диспропорцию) таза и головки.

Основные причины клинически узкого таза:

1. анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза;

2. крупные размеры плода;

3. асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва), разгибательные преддежания головки (лобное, передний вид лицевого преддежания);

4. отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности.

Основными признаками клинически узкого таза являются:

1. отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности;

2. нарушение сократительной деятельности матки (слабость или дискоординация родовой деятельности);

3. несвоевременное излитие околоплодных вод;

4. нарушение синхронности процесса открытия шейки матки и одновременного продвижения плода;

5. отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;

6. выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли;

7. затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;

8. отек шейки матки, создающий ложное впечатление неполного раскрытия ее (отечная шейка не смещается за головку при полном открытии и свисает во влагалище);

9. затяжное течение родов и появление признаков гипоксии плода.

При несоответствии таза роженицы и головки плода особенно опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление в моче признаков крови, растяжение нижнего сегмента матки (высокое стояние контракционного кольца), наличие непроизвольных беэрезультативных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса. При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды! Как правило, производят кесарево сечение, а при мертвом плоде – плодоразрушающую операцию.

Р.И.Калганова (1965) предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между размером таза роженицы и головки плода и выделила три степени несоответствия.

Степень I (относительное несоответствие), для которой характерны:

1. особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;

2. хорошая конфигурация головки плода.

Степень II (значительное несоответствие), для которой характерны:

1. особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;

2. резко выраженная конфигурация головки плода;

3. длительное стояние головки в одной плоскости таза;

4. наличие признака Вастена вровень;

5. симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мо-чеиспускание, примесь крови в моче).

Степень III (абсолютное несоответствие), для которой характерны:

1. особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несоответственный для данной формы анатомически узкого таза;

2. выраженная конфигурация головки или отсутствие кон-фигурационной способности головки, особенно переношенного плода;

3. положительный признак Вастена;

4. выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;

5. преждевременное появление непроизвольных неэффективных потуг;

6. отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;

7. симптомы угрожающего разрыва матки.

Степени II и Ш клинического несоответствия размеров таза и головки должны являться показанием к кесареву сечению.

Особенности вставления головки и механизм родов, свойственный имеющейся форме сужения таза, при энергичной родовой деятельности способствуют благоприятному исходу родов, а поэтому при I степени несоответствия роды протекают через естественные родовые пути.

Вопрос о степени несоответствия между тазом и головкой плода и методе родоразрешения следует решать в периоде раскрытия шейки матки. Существовавшее ранее мнение о необходимости проведения функциональной оценки таза во втором периоде родов (при полном открытии шейки матки) в течение 2 ч у первородящих и 1 ч – у повторнородящих в настоящее время считается неправильным.