Акушерство - [148]

В послеродовом периоде родильницам рекомендуют раннее вставание, лечебную физкультуру, обязательную эластическую компрессию обеих ног. В случаях оперативного родоразрешения и при наличии выраженной гиперкоагуляции дезагрегантная терапия и гепаринотерапия должны быть продолжены в послеродовом периоде (5000 ЕД гепарина через 6 ч после родов, в дальнейшем – каждые 8 ч в течение 5-7 дней). Дозы гепарина 15 000 – 20 000 ЕД в сутки считают мини-дозами, поэтому ежедневный контроль за системой гемостаза не требуется. На 3-4-й день после родов рекомендуется произвести повторно гемостазиограмму, ангиосканирование и допплерографию, чтобы своевременно выявить снижение венозного кровотока в нижних конечностях. При выраженной варикозной болезни родильницу должен осмотреть хирург для решения вопроса о дальнейшем лечении.

Тромбозы вен, тромбофлебиты, тромбоэмболии

Тромбозы вен.

В последние годы наметилась тенденция к увеличению частоты возникновения тромбозов и тромбоэмболии во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Отмечено, что тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии во время беременности наблюдаются в 5-6 раз чаще, чем у небеременных женщин, а после родов – в 3-6 раз чаше, чем до родов. Частота тромбоэмболических осложнений в акушерстве варьирует от 0,6 до 5,0 на 1000 беременных.

Осложняя течение беременности, родов и послеродового периода, тромботические и тромбоэмболические осложнения создают реальную угрозу для здоровья матери и плода, ведут к увеличению материнской летальности и перинатальной смертности.

Этиология и патогенез.

Причины возникновения тромбоза были определены еще Р.Вирховым (1856):

1. нарушение скорости кровотока (стаз);

2. повреждение стенки сосудов (эндотелия);

3. изменение состава крови, т.е. повышение ее свертываемости.

Затруднение венозного оттока из нижних конечностей при беременности обусловлено в основном тремя причинами:

1. давлением увеличенной матки на подвздошные сосуды;

2. увеличением оттока крови от плацентарного отдела матки, что приводит к перегрузке внутренней и общей подвздошных вен и нарушению оттока крови из нижних конечностей;

3. снижением тонуса венозной стенки и физиологическим расширением вен, что обусловливает развитие относительной клапанной недостаточности и рефлюкс крови в дистальные отделы конечности.

В возникновении тромбозов большое значение имеет операционная и родовая травмы, так как при этом из тканей в кровоток поступает тканевый тромбопластин, запускающий внешний механизм внутрисосудистого свертывания крови.

Внутрисосудистую активацию системы гемостаза может вызвать токсическое повреждение эндотелия сосуда инфекционными агентами и/или аллергенами через реакцию антиген – антитело, вследствие чего снижаются антитромботические свойства внутренней оболочки (интимы) сосудов. Особенно выражены изменения в системе свертывания крови у беременных, у которых до беременности имелись врожденные или приобретенные нарушения в системе гемостаза.

Тромбофлебит поверхностных вен.

Клиническая картина.

Заболевание характеризуется наличием гиперемии кожи, уплотнением и болезненностью по ходу вены, локальной гипертермией. Общее состояние пациенток удовлетворительное, температура тела чаще субфебрильная, у многих больных наблюдается ступенеобразное нарастание пульса (симптом Малера), в крови – незначительные изменения или умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ несколько повышена.

Диагностика тромбофлебита поверхностных вен обычно несложна, трудности могут возникнуть при восходящей форме заболевания, когда истинная протяженность тромбоза не соответствует определяемому клинически. Определить проксимальный уровень тромбоза и исключить бессимптомно протекающий тромбоз глубоких вен можно на основании результатов Комплексного ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей, включающего ангиосканирование и допплерографию.

Лечение.

Выбор тактики лечения зависит от локализации тромбоза.

При развитии тромботического процесса на голени и нижней трети бедра Применяют консервативную терапию. В случае восходящего тромбофлебита большой подкожной вены из-за опасности тромбоэмболии следует производить перевязку большой подкожной вены бедра в области сафенофеморального соустья (операция Троянова – Тренделенбурга).

Консервативная терапия включает местное и общее воздействие на патологический процесс.

В качестве местной терапии используют холод в течение первых 2-3 дней, мазевые аппликации (гепариновая, троксевазиновая или бутадиеновая мазь), эластическую компрессию нижних конечностей и их возвышенное положение во время сна.

Общая терапия включает назначение следующих препаратов: противо-воспалительных и дезагрегантных (бутадион по 0,15 г 3 раза в сутки, реопирин по 5 мл внутримышечно или по 1 таблетке 3 раза в сутки, теоникол по 0,15 г 3 раза в сутки, ацетилсалициловая кислота по 0,125 г в сутки); десенсибилизирующих (димедрол по 0,05 г, пипольфен по 0,025 г, супрастин по 0,025 г или тавегил по 0,001 г 2 раза в сутки); улучшающих микроциркуляцию и оказывающих флебодинамическое действие (троксевазин по 5 мл 10 % раствора внутримышечно или по 0,3 г 3 раза в сутки внутрь, эскузан по 12-15 капель 3 раза в сутки). Применение антибиотиков при тромбофлебите нецелесообразно, так как данное заболевание является разновидностью асептического воспаления. Кроме того, большинство антибактериальных препаратов вызывает изменение системы гемостаза, приводя к гиперкоагуляции. Гепаринотерапию назначают в случае выявления с помощью гемостазиограммы патологической гиперкоагуляции, а также при тяжелых тромбоэмболических осложнениях в анамнезе. Наряду с обычным гепарином могут быть применены и его низкомолекулярные аналоги (тропарин, фрагмин, фраксипарин, кливарин, клексан и др.). Применение низкомолекулярных гепаринов позволяет уменьшить кратность инъекций до 1-2 раз в сутки.